单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁,淋巴结清扫术探讨,1,腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术探讨1,目 录,引言,手术意义,解剖结构,手术路径,优势与缺陷,手术视频,2,目 录引言2,1947,年“现代腹腔镜之父”的法国,Raoul Palmer,首次报道腹腔镜操作并建立指南,1950,年,Raoul Palmer,首次将腹腔镜引入妇科手术,1989,年法国,Dargent,和,Salvat,首次将腹腔镜腹膜外入路应用于妇科肿瘤,1996,年美国,Vasilev,和,McGonigle,首次报道腹腔镜腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术,一,.,引言,3,1947年“现代腹腔镜之父”的法国Raoul Palmer首,腹主动脉旁淋巴结转移情况是影响妇科肿瘤患者预后的重要因素，可为治疗方案选择提供依据,CT,、,MRI,检测腹主动脉旁淋巴结转移的,敏感性,(,38-75%),、假阴性率,(,20-30%,),PET-CT,检测腹主动脉旁淋巴结转移的,敏感性,(52%-100%),和,特异性,(77%-94.4%),，淋巴结微小浸润的敏感性为,33.3%,以上说明影像学检查不能代替腹主动脉旁淋巴结活检，仅能作为术前评估的辅助手段，治疗后复发监测,4,一,.,引言,Monteil J et al.Anticancer Res,2011.;Leblanc E.et al.Ann Surg Oncol,2011.,腹主动脉旁淋巴结转移情况是影响妇科肿瘤患者预后的重要因素，可,（一）宫颈癌,宫颈癌患者特别是局部晚期宫颈癌的手术分期、指导治疗和预后,宫颈癌,IB,期、,II,期、,III,期、,IV,期其腹主动脉旁淋巴结阳性率分别为,6%,、,12%-19%,、,29%-33%,、,30%-40%,腹主动脉旁淋巴结转移情况可帮助选择延伸放疗,2016,年,NCCN,指南：,IB2,、,IIA2,、,IIB-IVA,期宫颈癌患者可选择手术分期,周晖,林仲秋,.,中国实用妇科与产科杂志,2016.,5,二,.,手术意义,（一）宫颈癌周晖,林仲秋.中国实用妇科与产科杂志,2016.,（二）子宫内膜癌,子宫内膜癌患者精准分期及预后评估,2016,年,NCCN,指南推荐若无手术禁忌和技术限制，建议行全面分期手术（盆腔,+,腹主动脉旁淋巴结切除）,对于下列因素，需行腹主动脉旁淋巴结切除术,：,(1),深肌层浸润；,(2)G3,；,(3),浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤,林仲秋,谢玲玲,林荣春,.,中国实用妇科与产科杂志,2016.,6,二,.,手术意义,（二）子宫内膜癌林仲秋,谢玲玲,林荣春.中国实用妇科与产科杂,（三）卵巢,癌,卵巢癌患者更准确的分期，指导术后辅助治疗及预后,约,30%,早期卵巢癌患者有腹主动脉旁淋巴结转移,如腹主动脉旁淋巴结阳性，分期将提升到,IIIC,期，这对患者的治疗和预后有着重要影响,MehraG et,al.Gynecol Oncol,2004.,7,二,.,手术意义,（三）卵巢癌MehraG et al.Gynecol On,腹膜后间隙,位置 腹后壁腹膜与腹内筋膜之间,范围 上：膈 下：骶骨岬,两侧：腹膜外侧壁的腹膜外组织,交通 上：经腰肋三角通后纵隔,下：通盆腔腹膜后间隙,内容 大血管（腹主动脉、下腔静脉及其分支属支）,肾、肾上腺、输尿管腹部、神经和淋巴结等,8,三,.,解剖结构,腹膜后间隙 8三.解剖结构,乳糜池,右腔静脉外侧淋巴结,右侧腹主动脉旁淋巴结,左侧腹主动脉旁淋巴结,髂总淋巴结,髂内淋巴结,腹股沟浅淋巴结,右髂外淋巴结,骶前淋巴结,腹股沟深淋巴结,9,乳糜池右腔静脉外侧淋巴结右侧腹主动脉旁淋巴结左侧腹主动脉旁淋,脾动脉,肠系膜下静脉,左卵巢动脉,肠系膜下动脉,肝总动脉,胃十二指肠动脉,右肾动、静脉,腰升静脉,右卵巢动脉,肠系膜上静脉,右卵巢静脉,肠系膜上动脉,10,脾静脉,脾动脉肠系膜下静脉左卵巢动脉肠系膜下动脉肝总动脉胃十二指肠动,腰升静脉,右卵巢静脉,肠系膜下动脉,右肾动、静脉,左肾动、静脉,左卵巢动脉,肠系膜上动脉,肠系膜下静脉,右卵巢动脉,肠系膜上静脉,左卵巢静脉,11,腰升静脉右卵巢静脉肠系膜下动脉右肾动、静脉左肾动、静脉左卵巢,腔静脉及腹主动,脉后淋巴结,12,腔静脉及腹主动12,（一）经腹膜,VS,两侧腹膜外,VS,左侧腹膜外,（二）经腹膜,VS,腹膜外,1.,CO,2,气腹,2.,粘连,3.,淋巴结数量,4.,BMI,（三）单孔腹膜外,First experience,（四）机器人腹膜外,VS,腹腔镜腹膜外,13,四,.,手术路径,（一）经腹膜 VS 两侧腹膜外 VS 左侧腹膜外13四.手术,2000,年法国学者,Dargent,等比较了腹腔镜下经腹膜、两侧腹膜外和左侧腹膜外腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫成功率，分别为,78%,、,93%,、,95%,左侧腹膜外更具有可行性，与经两侧腹膜外相比，可减少操作步骤以及腹膜撕裂的风险，明显缩短手术时间,Fichez A et al.Gynecol Obstet Fertil,2007;Dargent D et al.Gynecol Oncol,2000.,（一）经腹膜,VS,两侧腹膜外,VS,左侧腹膜外,14,四,.,手术路径,2000年法国学者Dargent等比较了腹腔镜下经腹膜、两侧,1.,CO,2,气腹,比较经腹腔与经腹膜外入路手术,CO,2,气腹对患者血气影响，发现腹膜外组,CO,2,气腹后,30min,、,60min,的,pH,降低和,PaCO,2,升高较经腹膜组更明显,比较经腹腔与腹膜外盆腔淋巴结清扫术患者高碳酸血症情况，发现腹膜外灌注,CO,2,引起的高碳酸血症明显高于腹腔灌注,比较肥胖组患者与正常组患者,CO,2,气腹后的呼吸情况，未发现显著差异,（二）经腹膜,VS,腹膜外,Perilli V et al.Surg Obes Relat Dis,2012.;Glascock JM et al.J Endourol,1996.,15,四,.,手术路径,1.CO2气腹（二）经腹膜 VS 腹膜外Perilli V,1.,CO,2,气腹,-,原因,腹膜后间隙空间较大，,CO,2,的吸收面积较大,脂肪组织和疏松结缔组织的分离导致潜在的手,术创面较大,CO,2,的弥散缺少屏障，可能会造成,CO,2,的吸收较多,与,CO,2,温度与湿度无关,16,Balayssac D et al.Surg Endosc,2016.;Streich B,et al.Br J Anaesth,2003.,四,.,手术路径,（二）经腹膜,VS,腹膜外,1.CO2气腹-原因16Balayssac D et a,1.,CO,2,气腹,-,措施,加强术中、术后呼吸的管理和血气的监测，根据血,气的变化及时调节呼吸机参数,腹膜和后腹膜间隙对,CO,2,的吸收作用可以累加，操,作时谨防腹膜破损，如腹膜破损及时关闭腹膜,17,四,.,手术路径,（二）经腹膜,VS,腹膜外,1.CO2气腹-措施17四.手术路径（二）经腹膜 VS,2.,粘连,法国学者,Occelli,等,在动物模型上比较了腹腔镜经腹膜,和腹膜外行,PAL,术后粘连形成的风险，发现经腹膜组术,后粘连率为,76%,，腹膜外组为,43%(P=0.04),Occelli B,et al.Am J Obstet Gynecol.2000.,（二）经腹膜,VS,腹膜外,18,四,.,手术路径,2.粘连 Occelli B,et al.Am J Ob,3.,淋巴结数量,OHanlan KA,et al.Gynecol Oncol,2015.,（二）经腹膜,VS,腹膜外,19,与经腹膜相比，腹膜外,切除的腹主动脉旁淋巴结数量多，盆腔淋巴结数量无明显差异,四,.,手术路径,3.淋巴结数量OHanlan KA,et al.Gyn,四,.,手术路径,（二）经腹膜,VS,腹膜外,3.,淋巴结数量,Pakish J et al.,Gynecol Oncol,2014.,20,与腹腔镜经腹膜和机器人经腹膜相比,，,腹膜外切除的腹主动脉旁淋巴结数量均较多,四.手术路径（二）经腹膜 VS 腹膜外3.淋巴结数量Paki,21,四,.,手术路径,（二）经腹膜,VS,腹膜外,3.,淋巴结数量,Akladios C,et al.J Minim Invasive Gynecol.2015.,在同等清扫水平下，与经腹膜,PAL,相比，腹膜外切除的腹主动脉旁阳性淋巴结数量多,腹膜外入路可更好地暴露左侧腹主动脉旁淋巴结，且宫颈癌和子宫内膜癌的转移更集中于左侧,transperitoneal,extraperitoneal,P,Cases with metastatic lymph nodes,no.(%),6(11.6),8(38.0),0.01,21四.手术路径（二）经腹膜 VS 腹膜外3.淋巴结数量,4.,BMI,经腹膜切除的腹主动脉旁淋巴结数量随着病人,BMI,的增高而减少，而经腹膜外二者无相关性,OHanlan KA et al.Gynecol Oncol,2015.,四,.,手术路径,（二）经腹膜,VS,腹膜外,22,4.BMI经腹膜切除的腹主动脉旁淋巴结数量随着病人BMI的增,四,.,手术路径,Scribner DR Jr et al.,Gynecol Oncol,2001.,美国学者,Scribner DR,等报道,103,例患者行经腹膜盆腔和腹主动脉旁,淋巴结切除，,BMI,35,时手术成功率为,81.6%,；,BMI,35,时成功,40.7%,(p,0.001),。因此，,BMI,35,时，不建议经腹膜,PAL,4.,BMI,（二）经腹膜,VS,腹膜外,23,四.手术路径Scribner DR Jr et al.G,美国学者,Dowdy,等报道腹腔镜腹膜外,PAL,（至肾静脉,水平）成功率,92%(35/38),，患者平均,BMI33,，腹膜外,PAL,即使,对肥胖患者来说是安全可行的,Dowdy SC,et al.,Gynecol Oncol,2008.,24,四,.,手术路径,（二）经腹膜,VS,腹膜外,4.,BMI,Dowdy SC et al.Gynecol Oncol,四,.,手术路径,25,优点：,1.,伤口小,;2.,疼痛减少,;3.,其它脏器损伤减少,;4.,失血量减少,;5.,住院时间减少,;6.,并发症减少,;7.,减少伤口处癌细胞转移率,;8.,适用于各种厚度腹壁,;9.,密闭性好，减少气体泄漏,;,缺点：,1.,腹壁穿透风险增加,;2.,手术时间稍长,;3.,器械操作要求更高,;,Samer Schuman,et al.J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2011.,（三）单孔腹膜外,First experience,四.手术路径25优点：1.伤口小;2.疼痛减少;3.其它脏器,四,.,手术路径,围手术期结局,Daz-Feijoo B et al.Gynecol Oncol,2014.,在局部晚期宫颈癌患者中，机器人辅助腹膜外,PAL,与传统腹腔镜腹膜外,PAL,相比，除了更低的失血量和更高的淋巴结数量，,围手术期结,局,相似,26,（四）机器人腹膜外,VS,腹腔镜腹膜外,四.手术路径围手术期结局Daz-Feijoo B et a,1.,没有肠管干扰，便于手术视野的暴露，能更快捷到,淋巴结区域，尤其适合于肥胖的病人,2.,适用于,BMI,35,的患者，对,BMI,的限制较经腹膜更宽,3.,减少腹膜内脏器官的刺激，有利于术后肠功能恢复，,减少粘连形成,五,.,优势与缺陷,（一）优势,27,Akladios C,et al.J Minim Invasive Gynecol.2015.,1.没有肠管干扰，便于手术视野的暴露，能更快捷到五.优势与缺,4.,套管针在侧旁置入，减少上腹部深静脉损伤和腹直,肌筋膜下血肿的形成,5.