单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU基础课17,机械通气的撤离,ICU基础课17机械通气的撤离,对大多数病人来说，脱离呼吸机是一个快速、安全的过程，但是对一小部分病人（约占1/41/5）来说是一个困难的过程，脱机的过程可能会占到整个机械通气时间的一半。,对大多数病人来说，脱离呼吸机是一个快速、安全的过程，但是对一,脱机的基本条件,1、呼吸系统：血气分析提示氧和与通气指标好，吸氧浓度100时提示脱机很可能失败。,有研究表明，当RR/Vt105时，95%的脱机尝试失败。当RR/Vt105时，80%的脱机成功。其他研究发现原发病不同，RR/Vt的界值也不一样。,动态的RR/Vt监测可能更有意义！,呼吸浅快指数（RR/Vt）1、呼吸浅快指数（RR/Vt）：自,最大吸气负压（Pimax）,Pimax为在平静呼吸的呼气末关闭送气阀门，然后嘱病人用力吸气而产生的压力。,正常值：-90到-120cmH2O（男性高于女性）,当Pimax达到-20到-30cmH2O时提示脱机成功率较高。但是ICU病人多无法配合完成Pimax的检测，因此临川使用不多。,最大吸气负压（Pimax）Pimax为在平静呼吸的呼气末关闭,有研究表明，当Pimax的绝对值20时，仍有40%的病例脱机失败。,阴性预测价值高，阳性预测价值低。,有研究表明，当Pimax的绝对值=7天），建议延长SBT时间再考虑拔管。,能耐受SBT30120min的病人中，80%可以永久脱机。,书中建议：对于上机时间大于7天的患者，SBT时间至少8h，最好24小时。,书中建议：对于上机时间大于7天的患者，SBT时间至少8h，最,SBT中呼吸急促的处理,脱机后的病人多数都会有焦虑和呼吸困难的感觉，这些病人通常会呼吸急促，虽然血气指标提示氧和良好。,因此一定要学会识别此类焦虑的患者，应为他们无需机械通气治疗。,SBT中呼吸急促的处理脱机后的病人多数都会有焦虑和呼吸困难的,焦虑的病人Vt高，Vt低提示脱机失败。,Vt无法监测时，血气分析PCO2指标可以替代。,PCO2低，提示通气量足，是焦虑，可谨慎使用镇静药；,PCO2高，提示通气量少，脱机失败，需重新上机。,焦虑的病人Vt高，Vt低提示脱机失败。,腹部矛盾运动,正常时，吸气相腹部凸出，呼气相腹部凹陷。,衰竭时，吸气相腹部凹陷，呼气相腹部凸出。,腹部矛盾运动是膈肌无力的表现，提示脱机失败。,腹部矛盾运动正常时，吸气相腹部凸出，呼气相腹部凹陷。,脱机失败,脱机失败提示原发病仍未完全纠正，还需时间恢复。,因此对所有上机病人，建议每天都行自主呼吸试验，以及时发现患者呼吸恢复情况。,以下情况可导致脱机失败，在每个SBT失败的病例均需仔细检查一下原因：,脱机失败脱机失败提示原发病仍未完全纠正，还需时间恢复。,SBT失败原因,一、低心输出量：,1、正压通气转变为负压通气，导致左心后负荷增加，使CO降低；,2、使肺循环淤血，肺顺应性下降；,3、低心输出量又使膈肌功能受损（膈肌是耗氧量极大的器官，与心肌类似）。,SBT失败原因一、低心输出量：,如何发现低心输出量：,1、氧摄取率,2、动脉二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分压差（PaCO2-PetCO2）,如何发现低心输出量：,在有冠心病基础的患者，可能存在隐匿性的心肌缺血，引起心肌收缩无力，CO下降。,心电图可以发现缺血改变。,在有冠心病基础的患者，可能存在隐匿性的心肌缺血，引起心肌收缩,如何处理低心排：,采用无创辅助呼吸（CPAP）过渡，可以减少低心排的发生率，提高脱机成功率。,如何处理低心排：,二、过度喂养：,热量摄入过多，导致VCO2增加，CO2兴奋呼吸中枢，导致呼吸做功增加，在脱机的病人身上可能无法负担额外增加的呼吸功，导致呼吸疲劳而脱机失败。,二、过度喂养：,三、呼吸机无力：,通常认为长期使用正压通气，会引起呼吸肌肉无力，就像长时间不走路，下肢肌肉会萎缩无力一样。,三、呼吸机无力：,危重症相关的多神经病和肌肉病：,多见于脓毒症合并多器官功能衰竭的患者。多因原发情况纠正后脱机困难而被发现。该病为一个排他性诊断，无法治疗，通常需数周至数月才能恢复。,危重症相关的多神经病和肌肉病：,四、电解质紊乱：,低镁、低磷、低钾,四、电解质紊乱：,拔除气管插管,脱机成功后需要考虑的就是拔除气管插管了。拔管前需要考虑2个问题：,1、病人有较好的气道保护能力吗？有自主排痰吗？,2、拔管后病人是否会因插管的并发症（喉部损伤）而出现气道急症的情况？,拔除气管插管脱机成功后需要考虑的就是拔除气管插管了。拔管前需,气道保护能力的评估：,1、病人的觉醒状态较好，能遵嘱活动；,2、吞咽和咳嗽反射较好，,3、痰液的多少,气道保护能力的评估：,喉水肿的评估：,有报道提示经口插管喉水肿的发生率约40%，但是严重的引起气道急症的喉水肿发生率约5%。,在创伤患者、反复多次插管才成功者、自行拔管者身上发生几率更高，需要更加注意。,喉水肿的评估：,气囊泄漏试验：为检查有无严重的喉水肿，在拔管前先松气囊，仔细听喉中声音的大小，声音越大提示喉部水肿不明显。,但是该试验无法量化，干扰因素多，不常用。,气囊泄漏试验：为检查有无严重的喉水肿，在拔管前先松气囊，仔细,激素预防喉水肿？,激素被认为有减轻水肿的作用，有人在急性颅脑损伤、急性脊髓损伤的患者身上运用，得出有效的结论（目前被证实无效）。于是自然而然被用于预防喉水肿。目前研究表明无证据支持用激素预防喉水肿。,激素预防喉水肿？,拔管后,拔管后喘鸣音：,通常是因声门部狭窄引起的，为吸气相喘鸣。通常无需再次插管（除非病人很辛苦）。可以予雾化治疗（激素、解痉平喘药、肾上腺素）。,拔管后拔管后喘鸣音：,小结,1、脱机过程中最重要的不是如何执行SBT，而是知道何时开始SBT。,2、记住，你无法减少病人对呼吸机的依赖，也无法缩短病人机械通气的时间。你能做的就是管理好呼吸机，减少人为的并发症（呼吸机肺炎、气压伤等），然后耐心等待原发病的改善。,小结1、脱机过程中最重要的不是如何执行SBT，而是知道何时开,谢谢！,谢谢！,