,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例肾结石伴术后感染性休克患者的护理查房,指导老师：柏志英,河南大学：杨佩佩 刘瑞娟 刘苇健 吴丽,平,“,疾病相关知识,病例介绍,相应的护理措施,最新的进展,讨论,内容要点,肾结石,的概念,肾结石指发生于肾盏，肾盂，及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石是由尿液中的一些成分在肾脏中形成的较坚硬的物质，小的如谷粒，较大的超过珍珠大小。,年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业与结石的形成相关。,机体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。,病因,临床表现,肾结石病人可能出现以下病症：1.排尿时出现疼痛；2.尿中带血；3.尿中排出小结石；4.低热，或高热、寒战；5.后背或下腹部出现绞痛，有的还伴有恶心呕吐。疼痛持续时间长短不一，可因疼痛诱发恶心或呕吐。如果肾结石足够小，就很有可能自行排出体外，人体根本感受不到任何病症。,“,钬激光碎石术,钬激光碎石技术对结石的碎石作用主要依靠热效应。碎石过程中，结石外表的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。单次手术结石粉碎率超过95%，其组织穿透深度0.5毫米，组织无损伤或损伤极为轻微，术后不会留下疤痕，手术过程仅10-20分钟。因而钬激光结合腔内镜对泌尿系统结石具有独特的碎石效果。钬激光能适应任何成分、任何部位、任何大小的泌尿系统结石。,“,肾盂造瘘术,肾盂造瘘术的目的是引流肾盂，改善肾功能，减轻肾盂和肾实质感染，但术后肾盂又可因造瘘而反复感染，影响肾功能。因此，这种手术只能作为缓解梗阻的抢救措施。,“,入院体检,T：37C,P:85次/分，R:16次/分，Bp:112/81mmHg。步态正常，双侧乳突无压痛。胸廓外形无畸形，肋间隙正常，呼吸运动无异常，三凹征阴性。胸壁静脉正常。双侧乳房正常。心尖搏动正常。双侧肺呼吸音正常，心音正常，双侧肾区无叩痛，膀胱无叩痛,“,辅助检查,2021-07-19行双肾CT示:双肾多发结石，左侧输尿管上段多发结石；并双肾积水，考虑合并肾盂感染。双肾囊肿。考虑子宫前壁肌瘤并瘤内钙化。膀胱前壁异常改变，考虑脐尿管囊肿可能。,2021-07-26行腹部平片示:右肾多发结石。左肾及输尿管上段多发结石。双侧输尿管术后置管,2021-09-23,入院情况：患者因“输尿管上段以及肾多发结石,于2021-03-21在我院全麻下行“左侧输尿管镜钬激光碎石术+右侧输尿管镜检查+双侧输尿管支架管置入术+输尿管扩张术，,于2021-06-15在全麻下行“左侧输尿管结石钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧肾钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧输尿管镜检查，扩张，置管术术程顺利。,于2021-07-20在全麻下行左侧输尿管钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧输尿管双J管置换术+输尿管镜检查术。,2021-07-26行腹部平片示：右肾多发结石。左肾及输尿管上段多发结石，双侧输尿管术后置管。,病史回忆,“,病史回忆,今为进一步治疗来我院就诊，起病以后，精神，胃纳，睡眠尚可，大便正常，小便诉排尿不畅，近期体重无明显改变,诊治经过:2021-09-21行双侧双J管置换+钬激光碎石术+左侧肾盂造 瘘,转科目的：术中发现患者左侧肾盂内浓液较多，可能感染严重，目前血氧饱和度下降，拟转入ICU进一步监测患者生命体征变化以及抗感染治疗,“,病史回忆,转入ICU时情况:患者神志不清楚，体温38度，无恶心、呕吐等病症。查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹部隆起，腹软，无压痛及反跳痛，右侧引流管引流通畅，引出少许暗红色液体，血氧饱和度波动于90%上下，患者目前感染严重双下肢水肿，全身皮肤黄染，右侧背部瘀红，肛周及会阴部潮红并存在红疹，会阴部肿胀。,2021-09-21 23:00查血气分析为代谢性酸中毒严重，结合病史，考虑与脓毒症所致有效循环血容量缺乏有关，予补液、纠酸等对症治疗。查血常规示：血红蛋白浓度低，凝血指标差，予红细胞和血浆输注。,2021-09-22 病人血氧饱和度下降至83%，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，血压低，予去甲肾上腺素、多巴胺血管活性药物升压。,2021-09-23 予血液透析,2021-09-24继续予CRRT控制液体出入平衡，血小板危急值：PLT1710*9/L 申请血小板输注,2021-09-26 PLT进行性下降，WBC进行性上升，G试验升高明显，同时今晨发热，予加大补液量、调整血管活性药物维持血压，并予对症治疗，输注血浆，白蛋白等。,病程记录,2021-09-28 白细胞危急值62.5710*9/L 继续抗感染、并复查血常规，继续CRRT治疗,2021-09-29 全院会诊，予继续积极内科抗感染及对症支持治疗。,2021-10-02 发热予降温机处理，并继续予CRRT,2021-10-04 由于患者目前仍发热，调节抗生素，继续保肝治疗。,2021-10-08 拔除气管插管，现高流量吸氧接呼吸机辅助呼吸，继续目前抗感染方案。,2021-10-10目前全身感染有好转，继续保持引流管引流通畅，继续目前抗生素治疗方案。,病程记录,1、,气体交换受损与广泛损伤所致感染性休克有关2、发热 与感染性休克和外科手术有关3、,清理呼吸道无效与患者无力咳嗽，痰液多且粘稠有关,4,、,有,皮肤粘膜受损,的风险与病人的体型、术后昏迷长时间卧床有关,5、营养失调 低于机体需要量,护理诊断,护理措施,1.给予呼吸机辅助通气,2.遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染,3.密切观察患者的呼吸状况，监测血氧饱和度和动脉血气分析,4.保持口腔清洁和呼吸管道通常,效果评价,患者已经脱机，使用双鼻管吸氧,气体交换受损,护理措施与效果评价,护理措施,1.密切观察病情变化，检测生命体征,2.散热同时注意患者的保暖，并注意末梢循环,3.使用降温机，并同时检测患者体温的变化,效果评价,患者体温恢复正常，感染得到控制,发热,护理措施与效果评价,护理措施,1.适时给病人吸痰,2.遵医嘱给予病人雾化吸入，扩张支气管,3.遵医嘱给予沐舒坦静推，深入肺部溶解、稀释、排出痰液,4.严密观察病人的血氧饱和度和有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现,效果评价,病人的痰液明显减少，双肺呼吸音清,清理呼吸道无效,护理措施与效果评价,护理措施,1.使用抗压垫，并保持床单平整,2.防止管道，褶皱的衣服等物品压到后背,3.每日给病人擦身、更换衣服以及床单，适时更换护理垫，保持皮肤清洁枯燥,4.定时给病人翻身，背部淤红外喷赛肤潤，会阴部用达克宁粉保持枯燥,效果评价,病人背部淤红面积减小，会阴部红肿程度减轻,有,皮肤粘膜受损,的风险,护理措施与效果评价,护理措施,1.遵医嘱合理输注血制品和补液，纠正电解质酸碱平衡紊乱,2.遵医嘱给予肠外营养液，补充能量,效果评价,患者的营养得到改善，体内电解质和酸碱到达平衡,营养失调,护理措施与效果评价,预防肾结石需要注意以下几点：1.科学饮水，推荐每天摄入液体2.53L，保证尿量在22.5L，使尿液保持清亮淡黄色，防止过多饮用可乐、咖啡因、葡萄汁等；2.改变不良的饮食习惯，少吃高脂食物，适当增加水果蔬菜的摄入；3.保持良好心态，适当增加运动，防止久坐；4.结合结石成分，指导预防。,如何预防,肾结石,1.草酸钙结石患者应少吃菠菜、欧芹、花生和红茶等富含草酸的食物；2.尿酸结石患者应少吃动物内脏、海鲜，限制高蛋白食物，少喝啤酒；3.磷酸钙或磷酸盐类结石的患者那么应少食蛋黄、豆类和奶类；4.感染性结石患者应解除尿路感染问题。,如果既往有结石病史，应将排出的结石进行成分分析，明确其成分，制定有效的预防措施。比方：,1,病人,表现很烦躁，我们该怎么应对,？,2,这个病人血小板,白细胞的危机值我们应该注意什么,?,3,病人有大便失禁皮肤应该如何处理？,讨论,1.约束好患者，防止其坠床或破坏各种管道,2.镇静，假设患者因疼痛，本身性格暴躁等心理所致，可遵医嘱选用安定、丙泊酚等药物,3.尿管、静脉等导管可能因位置不到位、流通不畅导致病症发生，需仔细观察，必要时重新留置,4.全面评估患者的各种信息，制定和实施有针对性的认知干预，让患者学会适应不良刺激，增强个体的适应能力和应对挑战的能力,5.理解尊重患者，运用暗示性和鼓励性的语言，使其得到支持和抚慰，操作中减少患者的暴露部位。,6.了解病人需要什么，适当满足病人的需求,方案,积极寻找烦躁的病因,针对病因处理,问题2,遵医嘱给予输注血小板,血培养发现革兰式阴性杆菌，遵医嘱予抗生素相应处理,注意合理休息,合理饮食，给予肠内营养液，保证根本的营养需求，增强机体免疫力,严密观察患者的皮肤与黏膜有无瘀斑，出血，防止皮肤摩擦出血,皮肤穿刺后适当延长针眼按压时间,严密观察患者的血象变化。及时报告医生给予妥善处理,问题3,1 勤检查患者护理垫是否潮湿，及时清洗和更换,2 擦洗会阴和肛门时使用无刺激的温水和湿纸巾，力度要适当，并且要防止擦拭法，采用冲洗法及时更换护理垫并保持皮肤枯燥,3 加强翻身，变换体位，加强营养。促进局部血液循环,4 使用赛肤润保护肛周皮肤，使用达克宁粉保持会阴枯燥,谢谢,