单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,感染性心内膜炎,（,Infective endocarditis,）,一、概述,1.,定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。,2.,赘生物组成：血小板、纤维团块、微生物、炎症细胞。,3.,部位：瓣膜、间隔缺损、腱索、心壁内膜、,A-V,瘘、,A,瘘、主动脉狭窄。,4.,分类：按病程分急性、亚急性；自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者。,二、自体瓣膜心内膜炎,病因：病原微生物：链球菌,65,、葡萄球菌,25,、真菌、立克次体、衣原体 急性：金黄色葡萄球菌；肺炎球菌；淋球菌；,A,族链球菌；流感杆菌 亚急性：草绿色链球菌；,D,族链球菌（牛链球菌和肠球菌）；表皮葡萄球菌,发病机制,1.,亚急性：,2/3,病例发病与以下因素有关，主要发生于器质性心脏病,A.,血流动力学因素,赘生物常见部位：机制：,a.,高压腔至低压腔高速射流、湍流的下游侧压下降，内膜灌注,，如,MR,心房面，,AR,心室面，,VSD,的右室面,b.,高速射流冲击中心：如,MR,左房壁，,AR,的二尖瓣前叶相关腱索、乳头肌，,PDA,的肺动脉壁,常见于基础心脏病如心瓣膜病（,MV、AV,）；,先心（,VSD、PDA、F4、,主动脉狭窄）,B.,非细菌性血栓性心内膜炎,常见部位：湍流区、瘢痕处、心外因素,定义：当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节性无菌性赘生物。,C.,暂时性菌血症：各种感染和细菌寄居的皮肤、粘膜创伤（手术、器械操作）,口腔组织创伤,草绿色链球菌菌血症,消化道和泌尿生殖系统感染,肠球菌、,G-,杆菌菌血症,皮肤、远离心脏部位感染,葡萄球菌菌血症细菌定居在无菌性赘生物上,SBE,D.,细菌感染无菌性赘生物,发生菌血症频度和循环中细菌数与创伤、感染的严重程度、皮肤粘膜处细菌数有关,细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力 草绿色链球菌：粘附力强，为,SBE,最常见病菌 大肠杆菌：粘附力差，菌血症量多，极少发生,SBE,血流动力学,非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症,细菌感染无菌性赘生物，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染赘生物增大；厚的纤维蛋白覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所,2.,急性：,机制不清楚，主要累及正常瓣膜,细菌来源：皮肤、肌肉、骨骼、肺,细菌量多，毒力强，具有高度侵袭性和粘附内膜能力,病理,1.,肉眼观：,形态：小疣状结、菜花状、息肉状,大小：,1,mm2,阻塞瓣口,临近器官：瓣叶破损、穿孔，腱索断裂，瓣环、心肌脓肿，传导系统，乳头肌，,IVS,穿孔，化脓性心包炎,2.,栓塞：,脓肿：,A,栓塞导致组织器官梗死,细菌性,A,瘤,血栓栓子栓塞动脉壁滋养血管，细菌直接破坏,3.,血源性播散：,菌血症持续存在,心外组织器官形成转移性脓肿,4.,免疫系统激活：菌血症持续存在,细胞、体液介导的免疫系统引起,脾大,肾小球肾炎（免疫复合物沉积于肾小球基底膜）,关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、粘膜体征和心肌炎）,四、临床表现,1.,症状：,潜伏期：,2,周（暂时性菌血症,症状）,发热（,39,）：驰张性低热，午后和晚上高，伴寒战、盗汗,全身不适、乏力、食欲不振、体重,、头痛、背痛和肌肉关节痛,急性：暴发性败血症过程,2.,体征：,杂音：,基础心脏病和,/,或心内膜炎,急性者比,SBE,更易出现杂音强度和性质变化,贫血,HR、C.O,变化,杂音强度改变,周围体征（可能与微血管炎或微血栓有关）,瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜、睑结合膜多见,指（趾）甲下线状出血,Roth,斑：视网膜卵圆形出血斑，其中心白色（,SBE,）,Osler,结节：指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节（,SBE,）,Janeway,损害：手掌和足底处，,14,cm,出血斑（急性）,脾大：见于,30,病程,6,周者,贫血：,感染抑制骨髓,多为轻、中度,五、并发症,1.,心脏：,心衰最常见：,AR(75%)；MR(50%)；TR(19%)；,主要由瓣膜关闭不全所致,心肌脓肿：（急性）以瓣周尤其,AV,环多见，房室和室内传导阻滞,AMI：,冠脉栓塞多见，血栓形成，细菌性,A,瘤少见,化脓性心包炎（急性）,心肌炎,2.,A,栓塞：,15,35,，急性比,SBE,多见 时间：病程晚期（也可首发症状）或在感染控制后数周至数月发生 部位：脑、心、脾、肾、肠系膜和下肢多见 肢体大动脉（真菌性心内膜炎）,LR,分流的先心，右心内膜炎时,肺栓塞多见,3.,细菌性,A,瘤：,3,5,（,SBE,）,受累动脉依次为：近端主动脉，脑，内脏，下肢。病程晚期 深部：无症状 浅部：扪及搏动性肿块,4.,转移性脓肿（急性）：肝、脾、骨骼、神经系统,5.,神经系统：（,1/3,）,脑栓塞（,1/2,），大脑中动脉及其分支,脑细菌性,A,瘤,脑出血（脑栓塞或细菌性,A,瘤破裂）,中毒性脑病,脑脓肿,急性尤其金葡球菌,化脓性脑膜炎,6.,肾（大多数患者有肾损害）,肾,A,栓塞，肾梗塞,肾小球肾炎（免疫复合物所致）,实验室及其它检查,1.,常规：,镜下血尿、蛋白尿 肉眼血尿,肾梗死,RBC,管型、大量蛋白尿,弥漫性肾小球肾炎,正色素正常细胞贫血、,WBC、,血沉,2.,免疫学：,高丙种球蛋白血症（,25,）,循环中免疫复合物（,80,）,病程,6,周：类风湿因子,()（50,）,血清补体,弥漫性肾小球肾炎这些异常在感染治愈后消失,3.,血培养,采血时间：,SBE,未治疗：入院第一天，,q1h3,次,次日无细菌生长，重复,3,次 已治疗：停药,27,天后采血 急性：入院,3,小时内，,q1h3,次,采血量：,10-20,ml，,分作需氧、厌氧培养,阳性率：近期未接受治疗,95,以上，,90,获自入院后第一天标本,3.,血培养,培养阳性者培养基应保留至疗程结束,培养阳性者应作药物敏感实验，测定最低抑菌浓度和最低杀菌浓度,4.,X-ray,：,多处小片状浸润影,脓毒性肺栓塞,肺瘀血、水肿,LHF ,主动脉增宽,主动脉细菌性,A,瘤,5.,ECG:AMI、AVB、,室内阻滞（瓣环尤其主动脉瓣环或室间隔脓肿）,6.,UCG,：,经胸,50%-75%,赘生物可检出,经食道可检查,5,mm,赘生物，敏感性高达,95,以上；赘生,10,mm,易栓塞,经治愈后，赘生物可持续；除 非发现原有赘生物增大或新赘生出现，难以诊断复发或再感染,其它：瓣叶、瓣下结构、大血管、心包,七、诊断与鉴别诊断,器质性心脏病患者出现不明原因发热一周,新出现心脏杂音或原杂音性质发生明显变化,动脉栓塞症而无原因解释,原因不明的心衰,心脏手术后持续性发热超过,1,周,诊断标准,主要诊断标准：,两次血培养阳性且病愿菌一样，,UCG,发现赘生物，或新的瓣膜返流,次要诊断标准：,基础心脏病或静脉滥用药史。发热，,T38,度。血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜淤点以及,Janeway,损害。免疫反应：肾小球肾炎，,Osler,结节，,Roth,斑及类风湿因子阳性。血培养阳性，但不符合主要标准。,UCG,发现,IE，,但不符合主要标准,诊断条件：,两项主要诊断标准,一项主要诊断标准和三项次要诊断标准,五项次要诊断标准,诊断标准,主要标准,1,血培养阳性,（,1,）两次血培养获得同样典型微生物（草绿色链球菌，牛链球菌）；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌,（,2,）持续血培养阳性，指在下列情况下找到病原菌,采集的血标本间隔时间,12,h,以上,所有送检的,3,个或,4,个或更多的标本中，全部或大部阳性，且第一标本与末个标本间隔至少,1,h,以上,诊断标准,主要标准,2,心内膜有感染证据,（,1,）,超声心动图检查阳性,在心瓣膜或瓣下结构，或返流血液冲击处，或在置入的人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他结构变化来解释,心内脓肿,新出现的人工瓣膜移位,（,2,）,新出现的瓣膜返流,诊断标准,次要标准,1,易感,IE,的基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾）,2,发热,38,度,3,血管损害现象 较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，,Janeway,结节,4,免疫现象 肾小球肾炎，,Osler,结节，,Roth,斑，类风湿因子阳性,5,微生物学证据 血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据符合可致,IE,的微生物活动性感染,6,超声心动图 有,IE,的表现，但未达到主要标准,可疑,IE,患者的评估,确诊,IE,的条件,病理学条件,1,微生物 在赘生物，发生栓塞的赘生物或心内脓肿中培养或组织学证实有微生物,2,病理条件 赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎,临床条件,1,符合,2,项主要条件,2,符合,1,项主要条件加,3,项次要条件,3,符合,5,项次要条件,可疑,IE,患者的评估,可能,IE,的条件,有,IE,的表现，但又不符合确诊标准又不能排除,排除,IE,的条件,1,临床表现符合其他疾病的诊断而不是,IE,2“IE”,临床表现在应用抗生素,4,天已完全缓解,3,应用抗生素,4,天，外科手术或活检已无,IE,的病理证据,右心,IE,的诊断标准,主要条件,1,UCG,证实,TV,和,或,PV,有赘生物,2,发热和感染征象,次要条件,1,血培养阳性,2,肺栓塞表现,3,短期内,TV,或,PV,区出现杂音,4,缺乏全身栓塞证据,诊断,RHIE,条件，须符合下列之一,1,具备,2,项主要条件,2,具备,1,项主要条件加,3,项次要条件,鉴别诊断：亚急性与,急性风湿热,系统性红斑狼仓,左房粘液瘤,淋巴瘤,腹腔感染,T.B.,急性与金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、,G-,菌败血症鉴别,八、治疗,1.,抗生素应用原则,:,早期应用,剂量要足,长疗程,杀菌剂联合,监测血清杀菌滴度，调整药物剂量,血清杀菌滴度（,SBT）,指的是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性，以杀灭,99。9,接种细菌的血清最高稀释度来表示,要求抗生素注射后,30,min,达到血清高峰浓度且,SBT,1:8，,否则应增加剂量,联合静脉用药,病菌不明：,急性：金黄色葡萄球菌、链球菌、,G-,菌 广谱抗生素,SBE：,大多数链球菌,2.,经验治疗,急性：萘夫西林（新青霉素）氨 苄西林,2,g q4h 2g q4h SBE:,青霉素或加庆大霉素,3.,已知病菌,对青霉素敏感（,MIC0.1ug/ml,），,400,万,U q6h（,草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）,对青霉素过敏,万古霉素,15,mg/kg/d ,对青霉素敏感不确定（,0.1,ug/mlMIC1.0ug/ml,）（,I,）,青霉素,400万,U q4h,庆大霉素,160-240,mg/d,对青霉素耐药（,MIC1.0ug/ml）,肠球菌的粪链球菌 青霉素,1800万,U-2400,万,U,ivgtt,或氨苄西林,2,g q4h,庆大霉素,160-240,mg/d ,金葡菌和表葡菌：,萘夫西林或苯唑西林,2,g q4h,对青霉素延迟出现皮疹：头胞噻酚,2,g q4h,或先锋霉素,V,号,对青霉素、先锋霉素过敏,万古霉素,真菌：两性霉素,外科手术的主要指征,1,经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心衰,2,反复发生内脏器官栓塞,3,未能控制的感染,4,真菌性,IE,5,出现严重并发症，内科治疗不可能改善（如,AV,受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等）,6,人工瓣膜,IE,仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等,外科手术的相对指征,1,巨大赘生物（,10,mm,）,发生栓塞风险高,2,左侧瓣膜金黄色葡萄球,IE,3,培养阴性的,IE,伴原因不明持续发热超过,10,天，尤其,PVE,经验抗生素治疗期间仍有发热,4,抗生素治疗有效但又复发的,NVE,5,其他情况：革兰阴性细菌感染、非链球菌性,PVE、,早期的,PVE、,新出现的人