单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,危重病人的病情观察及护理,1,.,1.,学习目标,1.了解病情观察的意义,2.掌握病情观察的方法及内容,3.掌握危重患者的护理措施,4.掌握心肺复苏的方法,2,.,学习目标1.了解,危重病人：,指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。,如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。,3,.,危重病人：3.,概述,病情观察：,是医务人员通过,视、触、嗅、听,等方法及,医疗仪器,设备来获得病人资料的过程。,4,.,概述病情观察：是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设,一、病情观察的意义,1.为疾病的,诊断、治疗和护理,提供科学依据,2.有助于,判断疾病的发展趋向和转归,，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数,3.及时了解,治疗效果和用药反应,4.有助于及时发现危重症患者,病情变化,的征象，以便采取,有效措施,及时,处理,，防止病情恶化，挽救患者生命,5,.,一、病情观察的意义1.为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据,二、病情观察的方法及内容,（一）病情观察的方法,1.,直接观察法,2.,间接观察法：,视,触,叩,听,嗅,6,.,二、病情观察的方法及内容（一）病情观察的方法视6.,（一）病情观察的方法,2.,间接观察法：,交流：与病人及家属的谈话,阅读病历,交班报告,检验报告,会诊报告,其他相关资料等,借助医疗仪器设备：监护仪,7,.,（一）病情观察的方法2.间接观察法：7.,（二）病情观察的内容,1.一般情况观察,.生命体征,.中心静脉压,.意识状态,.瞳孔,.自理能力,.心理状态,.其他,8,.,（二）病情观察的内容1.一般情况观察.瞳孔8.,.一般情况的观察,（）饮食与营养,（）面容与表情,（）体位,（）姿势与步态,（）睡眠,（）皮肤与粘膜,（）呕吐物,（）排泄物,9,.,.一般情况的观察（）饮食与营养（）睡眠9.,（1）饮食与营养,（1）应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。,（2）营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。,一般情况观察,10,.,（1）饮食与营养（1）应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等,(2)面容与表情,常见的典型面容如下：,1）急性病容,2）慢性病容,3）病危面容,4）二尖瓣面容,5）贫血面容,11,.,(2)面容与表情常见的典型面容如下：1）急性病容11.,）急性病容：,主要表现：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。,见于：大叶性肺炎,疟疾等,12,.,）急性病容：主要表现：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸,）慢性病容：,主要表现：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。,见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,13,.,）慢性病容：主要表现：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、,）病危面容：,主要表现：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。,见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等,14,.,）病危面容：主要表现：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰,）二尖瓣面容：,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病、二尖瓣狭窄的病人。,15,.,）二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病、二尖,）贫血面容：,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力.,见于各种类型的贫血病人.,16,.,）贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力,（）体位,主动体位,被动体位,强迫体位,一般情况观察,17,.,（）体位 主动体位一般情况观察17.,（）姿势与步态,姿势指举止的状态。,步态指走动时所表现的姿态。,高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。,胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势。,一般情况观察,18,.,（）姿势与步态姿势指举止的状态。一般情况观察18.,（）睡眠,注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。,一般情况观察,19,.,（）睡眠注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。一般情况观察1,（6）皮肤与粘膜,主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,一般情况观察,20,.,（6）皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、,（）呕吐物,是胃内容物或一部分小肠内容物，经口排出体外的一种复杂反射动作。剧烈呕吐还会引起贲门撕裂而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，呕吐发生的,时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随症状也不同。,一般情况观察,21,.,（）呕吐物 是胃内容物或一部分小肠内容物，经口排出,）时间,育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，,也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;,鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可导致晨起恶心、干呕。,幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。,22,.,）时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，22.,）方式,一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。,中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。,23,.,）方式 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐,）性状,一般呕吐物：多为消化液及食物。,幽门梗阻时：呕吐物常为宿食；,高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆汁；,低位小肠梗阻者：呕吐物带粪臭味；,霍乱、副霍乱：病人的呕吐物呈米泔水样。,24,.,）性状一般呕吐物：多为消化液及食物。24.,）量,成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。,25,.,）量 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量,）颜色,急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈,鲜红色,；陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃内容物发生反应，因而呕吐物呈,咖啡色,；,胆汁反流入胃内呕吐物呈,黄绿色,；,胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈,暗灰色,。,26,.,）颜色 急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发,）气味,普通呕吐物呈,酸味,；,胃内出血者呈,碱味,；,含有大量胆汁时呈,苦味,；,幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留,时间较长呈,腐臭味,；,有机磷农药中毒者呕吐物常带,大蒜味,。,低位性肠梗阻时呈,粪臭味,；,27,.,）气味普通呕吐物呈酸味；27.,）伴随症状,呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。,28,.,）伴随症状呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；28,（8）排泄物,观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,一般情况观察,29,.,（8）排泄物 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性,2、生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观,反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。,（1）体温的变化,（2）脉搏的变化,（3）血压的变化,（4）呼吸的变化,（5）脉搏氧饱和度：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100%,30,.,2、生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观30.,3、中心静脉压,中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H,2,O,小于2-5cm H,2,O表示右心房充盈不佳或血容量不足,大于15-20cm H,2,O表示右心功能不全,31,.,3、中心静脉压中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉,4、意识状态,意识是大脑高级神经中枢功能活动,的综合表现，即对内外环境的知觉状态。,正常人意识清楚，思维合理，情感正,常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、,人物的判断力准确。,32,.,4、意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动32.,意识障碍,是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,。,33,.,意识障碍33.,意识障碍依轻重程度不同可分为：,嗜睡,（somnolence）,意识模糊,（confusion）,昏睡,（stupor）,昏迷,（coma）,34,.,意识障碍依轻重程度不同可分为：嗜睡（somnolence）3,(1)嗜睡,（somnolence）,是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,35,.,(1)嗜睡（somnolence）是最轻度的意识障,(2)意识模糊,（confusion）,其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,36,.,(2)意识模糊（confusion）其程度较嗜睡深,(3)昏睡,（stupor）,接近不省人事,的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。,37,.,(3)昏睡（stupor）接近不省人事的意识状态，病,（）昏迷:,是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍,，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：,1）浅昏迷,2)中度昏迷,3）深昏迷,38,.,（）昏迷:是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍,）,浅昏迷,：,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如,压迫眶上缘）,可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,39,.,）浅昏迷：39.,2),中度昏迷：,病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,3,）,深昏迷,：,意识完全丧失，对各种刺激均无反应,。,全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,40,.,2)中度昏迷：40.,.瞳孔,瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的,形状、大小、边缘、对称性及对光反射,等是否存在。,对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容。,41,.,.瞳孔 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要,（）瞳孔的大小与对称性,1),正常瞳孔,呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下,直径2mm,，,调节反射双侧相等且灵敏,。,2)生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。,椭圆形并散大见于青光眼,不规则形见于虹膜粘连,42,.,（）瞳孔的大小与对称性1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位,）异常瞳孔：,）瞳孔缩小：,瞳孔直径,2mm,称为瞳孔缩小，,见于有机磷农药中毒。,1mm,为针尖样瞳孔,见于,氯丙嗪、吗啡中毒,单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期）瞳孔散大：,瞳孔直径,5mm,称为瞳孔散大,43,.,）异常瞳孔：43.,）瞳孔散大,双侧瞳孔散大：,常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态,单侧瞳孔扩大固定：,常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。,44,.,）瞳孔散大双侧瞳孔散大：44.,（）瞳孔对光反射,1）正