,*,单击此处编辑母版标题样式,-,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例讨论,1,-,病例讨论1-,患者，女，,58,岁，因“腹部胀痛四小时，伴频繁呕吐”于,07-24 21:35,入院,，,患者四小时前无明显诱因下出现腹部胀痛，以上腹及左侧腹部为甚，呈持续性，阵发性加重，伴频繁呕吐，无放射痛，被家人急送我院急诊就诊，病程中患者无明显肛门排气，无尿频、尿急、尿痛，无近期体重明显减轻。既往有子宫切除手术史半年，有糖尿病病史。,简要病史,2,-,患者，女，58岁，因“腹部胀痛四小时，伴频繁呕吐”于07-2,体格检查：,T36.2,，,P70,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP118/75mmHg,。神志清楚,精神稍萎，面容痛苦，平车推入病房，瞳孔直径,3mm,，等大等圆，对光反应存在，口唇无紫绀，颈部无抵抗，呼吸不促，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心率,70,次,/,分，心律规则，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，上腹部及左侧腹部压痛，无明显反跳痛，未见肌卫，未及明显包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音约,9,次,/,分，四肢脊柱无异常，生理反射存在，病理反射未引出。,3,-,体格检查：T36.2，P70次/分，R18次/分，BP11,辅助检查：,腹部,CT,：乙状结肠肠壁增厚、降结肠及横结肠扩张积气积便。,急诊生化 谷丙转氨酶,20.0U/L,；谷草转氨酶,20.0U/L,；碱性磷酸酶,136.0U/L,；总胆红素,26.6mol/L,；总蛋白,76.4g/L,；白蛋白,44.8g/L,；葡萄糖,20.61mmol/L,；尿素氮,6.7mmol/L,；肌酐,52.0mol/L,；钾,5.26mmol/L,；钠,133.1mmol/L,；氯,97.2mmol/L,；钙,2.47mmol/L,4,-,4-,病情发展,患者入院后予抗感染、解痉、抑酸护胃对症治疗。次日,6:00,患者出现神志模糊，呼吸窘迫，皮肤湿冷，全身花斑，近,6,小时无尿，测血压,66/41mmHg,，复查肝肾功能 谷丙转氨酶,93.0U/L,；谷草转氨酶,394.0U/L,；总胆红素,38.9mol/L,；总蛋白,52.0g/L,；白蛋白,28.0g/L,；尿素氮,7.7mmol/L,；肌酐,143.0mol/L,；急诊血常规 白细胞,18.50*109/L,；中性粒细胞,%78.9%,；红细胞,4.03*1012/L,；血红蛋白,122g/L,；红细胞压积,38.50%,；血小板,248.00*109/L;,超敏,C,反应蛋白,11.3mg/L;,血气分析,PH 7.07,；二氧化碳分压,29.7mmHg,；氧分压,108.0mmHg,；钾离子,4.3mmol/L,；钠离子,138.0mmol/L,；氯离子,108mmol/L,；葡糖糖,11.0mmol/L,；乳酸,17.0mmol/L,；细胞外剩余碱,-22,。,5,-,病情发展患者入院后予抗感染、解痉、抑酸护胃对症治疗。次日6:,讨论,1.,该患者初步诊断？,2.,需要与哪些疾病鉴别诊断？鉴别要点？,3.,如何治疗？,6,-,讨论1.该患者初步诊断？6-,07-25,09:10,急诊,CT,09:23,在全麻下行剖腹探查术，术中探查腹腔,肿瘤位,于乙状结肠上段，大小约,54cm,，质硬，呈菜,花状，侵及肠壁浆膜层，肿瘤上方结肠明显扩,张，充满肠内容物，腹腔内大量炎性渗出。术,毕于,13:15,转入,ICU,。,7,-,07-25 7-,监护示：,T36,，,HR,102,次,/,分，,R,28,次,/,分，,BP140/75mmHg,神志昏迷，,腹部敷料干燥,呼吸窘迫，无尿,，,皮肤湿冷，,全身,花斑,8,-,监护示：T36，HR102次/分，R28次/分，BP14,诊断,感染性休克,肠梗阻,乙状结肠肿瘤,切除,术加乙状,结肠造瘘术后,ARDS,多脏器功能不全,糖尿病,入,ICU,诊断,9,-,诊断入ICU诊断9-,治 疗,液体复苏：晶体、胶体、血管活性药物,抗感染,脏器功能保护,连续血液净化治疗（,CRRT,）,维持内环境平衡：酸碱度、电解质、糖代谢,呼吸支持：机械通气,营养支持：肠外营养,10,-,治 疗10-,实验室检查,11,-,实验室检查11-,12,-,12-,13,-,13-,14,-,14-,15,-,15-,16,-,16-,07-29,神志转模糊，腹腔引流液的量约在,500-900ml/d,之,间，乙状结肠造瘘口接造瘘袋的量约在,1000ml/d,左右，患者入,I,CU,期间,一直,未有尿液引出,(,尿管通,畅,),，每天的滤出液在,2000-3000ml,左右。,08-01,由于费用问题,，,家属要求自动出院。,转 归,17,-,07-29 神志转模糊，腹腔引流液的量约在500-900m,休克的相关知识,18,-,休克的相关知识 18-,休克的定义,休克：各种致病因素引起的机体,有效循环血量下降,，导致,组织器官灌注不足,，,微循环缺血缺氧，细胞代谢紊乱,，从而造成,多器官功能障碍,的病理生理过程。,19,-,休克的定义休克：各种致病因素引起的机体有效循环血量下降，导致,休克的分类,病因分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,20,-,休克的分类,21,-,21-,休克的分类,血流动力学分类,低血容量性休克,(,创伤、失血、烧伤、大量呕吐或腹泻等,),心源性休克,(,急性心梗、心律失常、重症心肌炎等,),分布性休克,(,感染性、过敏性、神经源性、内分泌疾病等,),梗阻性休克,(,肺动脉栓塞、腔静脉梗阻、动脉夹层等,),22,-,休克的分类 血流动力学分类,休克的监测,基本监测,意识状态,N,肢体温度,(,色泽,),T,脉搏或心率,P,血压,BP,尿量,U,休克指数,脉率,/,收缩压,(,指数为,0.5,多提示无休克；,1.01.5,提示有休克；,2.0,为严重休克,),23,-,休克的监测 基,休克的监测,血流动力学监测,中心静脉压,(CVP),：,颈内静脉、,锁骨下静脉,置管,肺动脉嵌顿压,(PAWP):,Swan-Gans,肺动脉漂浮导管,心排出量、心脏指数：,CO,、,CI,脉搏指示持续心输出量监测,PiCCO,24,-,休克的监测 血流动力学监,休克的监测,氧代谢监测,氧输送,/,氧耗量、氧摄取率、氧需,/,氧债,混合静脉血氧饱和度,S,V,O,2,，,中心静脉血氧饱和度,S,CV,O,2,动脉血,PH,值,、胃肠黏膜,PH,值,血乳酸,(Lac),、乳酸清除率,S,CV,O,2,正常值,70%,血液,PH,正常值,7.357.45,Lac,正常值,0.52mmol/L,25,-,休克的监测 氧代,休克的治疗,尽早寻找并纠正休克的病因,-,病因治疗,尽快恢复有效循环血量，纠正组织缺氧，防止出现多器官功能障碍综合征,(MODS),-,复苏支持治疗,病因治疗与复苏支持治疗必须同时进行，有机结,合，治疗过程也强调,个体化,！,26,-,休克的治疗尽早寻找并纠正休克的病因 -病因治,假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察患者的哪些基本指标？若该患者的临床表现高度怀疑是感染性休克，在未来得及收住病房或,ICU,以前，你首先想到应该去做以及尽快执行的抢救措施有哪些？,27,-,假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察,假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察患者的哪些基本指标？若该患者的临床表现高度怀疑是感染性休克，在未来得及收住病房或,ICU,以前，你首先想到应该去做以及尽快执行的抢救措施有哪些？,(,第一问,),休克患者需密切关注其意识状态、肢体温度和色泽、脉搏或心率、血压、尿量。,(,第二问,),休克的治疗包括病因治疗和复苏支持治疗两方面，二者须同时进行，有机结合。首先，此患者需尽快明确其感染原因，筛查感染部位，条件许可进行影像学检查进一步明确感染灶，并评估患者是否有外科紧急处理或手术的指征。第二，根据感染性休克,SSC,指南，感染性休克须做到：,1.,血气分析，测血乳酸水平测定；,2.,抗生素使用前留取病原学标本；,3.,一小时内开始进行广谱抗生素治疗；,4.,患者有低血压或乳酸,4mmol/L,时，立即启动液体复苏,(,补液量为,30ml/kg,，首选晶体液,),；如低血压仍不能纠正，加用血管活性药物，维持,MAP,65mmHg,。,28,-,假若你是一个急诊值班医生，当遇到一个休克患者，你需要动态观察,Thank You!,29,Thanks!,29,-,Thank You!29Thanks!29-,