单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核,tuberculosis,结核病流行病学,我国疫情,。,三高：高感染率、高患病率、高耐药率,两多：死亡人数多、中青年患病多,两低：患病率逐年递降率低、实施,DOTS,率低一大：地区患病差异率大,结核病的现状,全球结核感染,20,亿（我国,5,亿）,病人,2000,万（我国,600,万）。,每年死于结核,300,万（我国,25,万）,儿童,30,万。,艾滋病与结核双重感染感染达,40%-50%,。,病原菌：,结核分枝杆菌,特征,：,1,：多形性：典型、,Y,形、,V,形、圆形、棒状、,T,形、丝状等。,2,：抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。,3,：生长缓慢：增代时间位,14-20,小时。培养时间为,2-8,周。,4,：抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。,5,：菌体结构复杂：,类脂质,：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、,空洞发生、结核变态反应有关。,蛋白质,：结核菌素的主要成分，诱发皮肤的变态。,多糖类,：与血清反应等免疫应答有关。,镜下结核杆菌2,镜下结核杆菌3,结核病在人群中的传播,传染源,：主要是继发性肺结核患者。痰菌浓度决定传染性大小。直接涂片阳性菌多。,传播途径,：呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。,易感人群,：影响人群易感因素有机体自然抵抗力（营养、住房拥挤、心理状态、疲劳、,HIV,感染、年龄、免疫抑制剂等）、获得性特异性抵抗力（自然及人工感染结核分枝杆菌）。,影响传染性的因素,：传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少，空间含结核分枝杆菌微滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。,化学治疗对结核病传染性的影响,：化学治疗前涂阳细菌负荷为,10,6,-10,7,/ml,，两周后减少到,5%,，,4,周减少到,0.25%,，而且结核菌的活力也丧失。,结核病的发生与发展,1,：原发感染。,首次接触感染与否的决定因素：细菌毒力及吞噬细胞吞杀能力。,原发灶,淋巴管,肺门淋巴结,2,：结核病免疫和迟发性变态反应。,免疫形式：细胞免疫为主。吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞形成结核肉芽肿。,T,细胞在结核免疫中的作用：,KOCH,现象：初次感染结核菌与再次感染结核菌所表现出来的不同反应。,3,：继发性结核。,原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中，结核杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状，易出现空洞和排菌，有传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。,病理学,（一）,基本病理变化：,炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病 的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，可以一种变化为主，也可相互转化，取决于细菌毒力大小、感染量、机体抵抗力和变态反应状态。,渗出,：中性粒细胞浸润，继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。,增生,：典型的结核结节，直径,0.1mm,，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成，中间可以见到干酪样坏死。,干酪样坏死,：镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。,病理学,（二）,病理变化的转归,不经化学治疗：吸收缓慢，多反复恶化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺组织出现新的结核病灶。,化学治疗后：早期渗出病变可完全吸收消失，一些增生病变或较小干酪变也可吸收，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。,临床表现,1,：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。,2,：全身症状：结核中毒症状。,3,：体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。,肺结核诊断,（一）,诊断依据一,A,：病史及体征。,体征诊断价值有限。病史有一定意义。,：治疗过程,。应记录患者痰排菌情况、用药及时间、复发患者治疗史。,肺结核接触史。,C,：影象学诊断。,是诊断肺结核的重要诊断方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象；判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化慢，易形成空洞和播散灶。,CT,特点：清晰显示病灶，并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。,肺结核诊断,（二）,诊断依据二,D,：痰结核菌的检查,。是确诊肺结核的金标准。,标本的收集：初诊药查,3,次以上。清晨痰、夜间痰、随时痰。,痰涂片检查：简单快速易行可靠。至少,5000-10000/ml,细菌可呈阳性结果。,培养法：,2-8,周，大于,8,周为阴性。,药物敏感性鉴定：,E,：支气管镜检查,：支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。,F,：结核菌素试验,。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。,肺结核诊断,（三）,诊断程序：,可疑症状患者筛选（对可疑症状者做痰菌及胸片检查）是否肺结核（胸片有异常阴影者做系统检查，难以断定者两周后复查胸片）有无活动性（斑片影、空洞、播散等）是否排菌,肺结核诊断,（四）,结核病分类标准,A,：原发型肺结核,B,：血型播散型肺结核,C,：继发型肺结核,D,：结核性胸膜炎,E,：肺外结核,肺结核诊断（五）,结核病分类标准和诊断要点,一,：原发型肺结核,：多见于少年儿童，无症状或轻微症状，结素试验强阳性接触史，胸片表现为哑铃形阴影。,：血型播散型肺结核,：多见于婴幼儿、青少年，特别史营养不良、免疫抑制。成人也可发生。中毒症状重，一半以上合并结脑。浅表淋巴结肿大、肝脾大、粟粒皮疹、脑膜刺激征。胸片：急性三均匀粟粒结节影；亚急性慢性则双上肺野中肺野大小密度分布不均匀的粟粒状阴影。,肺结核诊断（六）,结核病分类标准和诊断要点,二,：继发型肺结核,：多发生在成人。渗出、干酪坏死、空洞、播散灶、液化、周围疤痕形成等多种形态并存。好发于上叶尖后段、下叶背段，菌阳较多。,浸润型肺结核,：渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。,空洞型肺结核,：多由干酪变溶解形成洞壁不明显的多个空腔的虫蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现，常痰菌阳性,结核球,：多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈合而成。,80%,有卫星病灶。,干酪样肺炎,：抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变胸片呈小叶播散病灶，多发生在双肺中下部。,纤维空洞型肺结核,：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。,肺结核诊断（七）,结核病分类标准和诊断要点,三,：结核性胸膜炎：结核干性胸膜炎，结核渗出性胸膜炎，结核性脓胸。,：肺外结核,肺结核诊断（八）,治疗状况记录,：,初治：尚未开始抗痨治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者；不规则化疗未满个月的患者。,复治：初治失败患者；规则用药满疗程后菌又复阳的患者；不规则化疗超过个月的患者；慢性排菌者。,肺结核的记录方式,：按照结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史的程序书写。如：继发性肺结核双上涂（），复治。原发型肺结核右中涂（）。,鉴别诊断,：肺炎。,主要与继发性肺结核鉴别。起病急、大多有发热咳嗽咳痰，胸片表现密度较淡均匀的片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，周阴影明显吸收。,：。,慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多发，肺功能检查有阻塞性通气功能障碍。胸片特点：透亮度增加，肺纹稀少肋骨平行，膈肌下移等。,：支气管扩张。,慢性反复咳嗽咳痰多有大量脓痰，常反复咯血，典型胸片呈卷发样改变，可确诊。,：肺癌。,多有长期吸烟史，刺激性干咳，痰中带血、胸痛消瘦等症状，胸片肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化可形成偏心性空洞。痰癌细胞阳性，病理活检意义大。,：肺脓肿。,高热、脓臭痰，胸片带有液平的空洞伴有周围浓密的炎性阴影，升高。,：纵隔及肺门病变,应与原发性肺结核鉴别。,：其他疾病,。,结核病的治疗,（一）,：化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。,：化学治疗的作用：杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。,：化疗的生物学机制。群细菌，群为快速繁殖，多位于细胞外液化部位；群处半静止状态，多位于巨噬细胞内，群半静止，可有短暂间歇的繁殖；群修面状态，不繁殖，数量少。,各种药物的对各群结核菌的作用强度。,结核病的治疗,（二）,耐药性：自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。,间歇化疗的理论依据,顿服的理论依据,结核病的治疗,（三）,常用抗结核病的药物。,：早期杀菌最强，细胞内外都杀菌，脑脊液浓度液很高。不良反应：肝损伤。,：对群菌有独特的杀菌作用。与联合可显著缩短疗程。不良反应：肝损伤。,：对巨噬细胞内酸性环境种的群菌有独特的杀灭作用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。,：抑菌药。不良反应：视神经炎。,：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良反应：耳毒、肾毒。,：不良反应胃肠不适，过敏反应，肝损。,：听力障碍，眩晕，肾功损害,：听力障碍，眩晕，肾功损害,胃肠不适，肝损。,结核病的治疗,（四）,统一标准化疗方案,。标准统一化疗的意义。,初治涂阳肺结核治疗方案,：或,复治涂阳肺结核治疗方案,：或,初治涂阴肺结核治疗方案,：或,耐药肺结核,。产生的原因；减少产生的措施为；治疗方案：依据药敏结果，选择至少种敏感或从为使用的药物，强化期最少联，巩固期联，实施，痰菌阴转后继续个月。,结核病的治疗,（五）,其他治疗,咯血,：镇静、止血、患侧卧位、防窒息。垂体后叶素使用禁忌症。大咯血的处理。,糖皮质激素,：结核中毒症状严重患者使用。,肺结核外科手术治疗,：适应症为合理化疗无效、的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。,与肺结核相关的疾病,：。症状及体征多，（），易耐药，不良反应多，预后差。,：肝炎。出现无症状转氨酶升高。发生严重的肝损伤。肝炎严重而结核必须治疗时，用方案。,：糖尿病。必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能有效。化疗原则相同，治疗周期适当延长。,：硅沉着病。,期患者肺结核的发生率为。药物预防性治疗时防止发生结核的有效措施：，月，可减少约的发生。,结核病控制策略与措施,1,：全程督导化疗。定义，意义，重点对象。,2,：病例报告和转诊。,3,：病例登记和归口管理。,4,：卡介苗接种。,5,：预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括,HIV,感染者，涂阳肺结核密切接触者，肺部硬结纤维病灶，硅沉着病，,DM,，长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，吸毒者，营养不良者，,35,岁以下结素试验硬结直径大于,15,毫米者。方法：,INH300mg/d,，顿服,6-8,月；儿童为,4-8mg/kg,。此法可减少发病,60-80%,。,急性粟粒性肺结核,亚急性粟粒性肺结核,右中下肺叶继发性肺结核,右中叶干酪性肺炎,左上及右中上浸润型肺结核,右上浸润性肺结核,右上结核性空洞,右下结核球,返回,