单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浅谈腋静脉穿刺术,张俊,内容简介,腋静脉的解剖,腋静脉穿刺历史与现状,腋静脉穿刺方法,问题与展望,解剖图,腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉,腋静脉的分段,（,以胸小肌上、下缘为标志,）,1-2,第一段：,大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉,长,39.33.2mm,，外径,7.81.6mm,第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束,长,31.92.9mm,，外径,9.52.5mm,第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部，腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开,长,19.54.2mm,，外径,12.52.7mm,1.,王啸,.,腋静脉穿刺的应用解剖学,J.,四川解剖学杂志,2000.8(4):201,2.,杨琳,高英茂译,.,格氏解剖学,M.,第,38,版,.,沈阳,:,辽宁教育出版社,1999.1590,第三段,第二段,第一段,腋静脉第三段的优势,3,腋静脉走行在胸廓外,位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜,没有神经伴行,在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚,1,1.5cm,该段静脉直径粗，外径,1.2cm,3.,杨琳,高英茂译,.,格氏解剖学,M.,第,38,版,.,沈阳,:,辽宁教育出版社,1999.1590,腋静脉第三段与腋动脉及前斜角肌的关系,优点,缺点,头静脉,解剖位置固定，体表标志明确，位置深、固定，不易脱位,变异大，发育细小缺如、走行扭曲或狭窄，损伤大，出血多，难度大,4,锁骨下静脉,方法简单、操作快、成功率高、可置入多根电极、重复使用,血胸、气胸,5,、误入动脉、“挤压综合征”的风险,6,、穿刺部位过于靠近胸骨导致起搏电极操作困难,4.Tse,HF.Lau,CP,Leung,SK.A cephalic vein,cutdown,and,venography,technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation J.PACE.2001.24(4 Pt I):469-4735.Aggarwal,RK,Connelly,DT,Ray,SG.Early,complications of permanent pacemaker implantation:,Nodifference,between dual and,single chamber,systemsJ.Br,Heart J,1995,73:571.6.,王方正,.,永久性心脏起搏器置入技术,.,见陈新主编,.,临床心律失常学,-,电生理和治疗,M.,第一版,北京,:,人民卫生出版社,.2000.1597-1616.,腋静脉穿刺历史,1987,年,Nichalls,首先报道,7,1990,年,Taylor,和,Yellowlees,证实了该经验,8,1992,年,Higano,等首次报告了通过静脉造影指导进针途径穿刺腋静脉,9,1993,年,Byrd,提出在透视下行腋静脉穿刺,10,；同年,Magney,等提出了腋静脉穿刺的体表定位,11,7.,Nichalls,RWD.,J.Anesthesia,，,1987,，,42,：,151 8.Taylor,BL,Yellowlees,I J.Anesthesiology,1990,72:75,9.,Higano,ST,Hayes,DL,Spittell,PC,et,al J.PACE,1992,15:731 10.Byrd CL.J.PACE,1993.16:1 781,11.,Magney,JE,Staplin,DH,Flynn,DM,et,al J.PACE,1993,16:2 133,腋静脉穿刺历史,1995,年,Fyke,报道了用简单的,Doppler,血流探测仪进行,Doppler,引导下的腋静脉穿刺技术,12,。,1996,年,Gayle,等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术,13,。,1999,年,Belott,对,Byrd,和,Magney,的方法进行改良，提出盲穿法,14,。,12.Fyke FE IIIJ.PACE,1995,18:1017,13.Gayle,DD,Bailey,JR,Haistey,WK,et,alJ.PACE,1996,19:700,14.Belott PH J.PACE,1999,22:1085-1089,腋静脉穿刺技术现状,植入式起搏器的腋静脉穿刺技术自,1987,年开始使用，但一直未得到广泛应用。此后，随着双腔、三腔、,ICD,等起搏技术的成熟及推广，由于锁骨下间隙相对狭小，腋静脉穿刺的地位逐渐升高,15,。,15.,王龙,.,腋静脉穿刺技术,J.,中国心脏起搏与电生理杂志,2OO6,2O(3):271,1.,解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高,2.,腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血,3.,穿刺针与胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸腔的可能性低,4.,远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸,5.,穿刺时起搏电极通过锁骨与第一肋骨的间隙距离大，不形成挤压,6.,电极置入后曲线流畅，静脉鞘不易与头臂静脉,(,窦,),形成硬折,7.,腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低,腋静脉穿刺的优势,腋静脉定位,Niehalls,7,通过尸解推出腋静脉体表标志为：,腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操作时上臂外展,45,。,7.Nichalls RWD.A new,percutaneous,infraclaricular,approach to the,axillary,veinJ,.,Anesthesia,，,1987,，,42(2):151.,Nichalls,穿刺法,喙突,腋静脉,腋动脉,静脉穿刺针,胸锁乳突肌,颈内静脉,胸小肌,锁骨下静脉,Magney,定位,1993,年,Magney,等,11,提出如下：,先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线,(A,线,),，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线,(B,线,),；两个点分别是,A,线的内、中,1,3,交点,(C,点,),和,B,线的外中,1,3,交点,(D,点,),；,取,D,点为穿刺点，针尖指向,C,点，与皮肤成,30-45,，在,X,线引导下，在,C,点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准,。,11.,Magney,JE,Staplin,DH,Flynn,DM,et,al J.PACE,1993,16:2 133,Byrd,穿刺法,1993,年,Byrd,10,提出在透视下应用,18,号针指向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静脉，抽出静脉血可以证实，报道了,213,例应用该方法穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。,国内万征等也从,1998,年开始应用此法。,10.Byrd,CL.Clinical,experience with the,extrathoracic,introducer insertion techniqueJ.PACE,1993.16:1 781,Byrd,穿刺法,90,1999,年,Belott,14,提出了改良腋静脉盲穿法，如下：,该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约,2cm,的切口，在胸三角沟内侧,1-2cm,处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉,。,Belott,盲穿法,14.,Belott,PH,Blind,axillary,venous access J,PACE,，,1999,，,22,：,1085-1089,Belott,盲穿法,其他腋静脉穿刺技术,静脉造影指导进针途径（,1992,年,Higano,）,Doppler,引导下的腋静脉穿刺（,1995,年,Fyke,）,分离腋静脉技术（,1995,年,Varnagy,）,超声直视腋静脉的穿刺技术（,1996,年,Gayle,）,视差导航下腋静脉穿刺技术（,2007,年,LAU.EW,）,腋静脉穿刺方法中的问题,腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。,常用于协助腋静脉穿刺的手段有：,x,线、静脉造影、分离腋静脉、,Doppler,血流探测仪及腋静脉超声，不能适应床边临时起搏。,腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。,新灵感的来源,1.Nichalls,穿刺法的启示（了解腋静脉解剖）,2.,多普勒超声定位的启示（确定腋静脉走行）,3.,颈内静脉穿刺术的启示（局麻针试穿定位）,新的腋静脉穿刺技术,拇指确定,胸三角,内侧尖,在内侧尖下，内侧缘,3cm,处，针尖朝向内侧尖，与皮肤呈,30,45,度，用局麻针边打麻药边试穿，出静脉血后确定方向,沿确定的方位进穿刺针。,15.,王龙,郭继鸿,.,一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用,.,中华心律失常学杂志,2006.4(10):266,此方法为国内王龙等首创,15,麻醉针试穿定位,胸三角,3cm,麻醉针,30-45,腋静脉,上帝留给人类最佳的穿刺部位！,展望,腋静脉穿刺在临床中的应用越来越广，不仅在起搏器置入术中，儿童重症监护室（,PICU,）中静脉留置针的使用较多选腋静脉进行。,我们希望随着操作者的技术越来越熟练，腋静脉穿刺在临床中使用得到推广。,Thank You！,