单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仅供内部参考,#,颈源性头痛的诊疗,方法,卫生部中日友好医院 樊碧发 教授,目 录,一般概述,颈源性头痛的历史,头痛疾患的国际分类,颈源性头痛及其流行病学,病因及发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,临床治疗,颈源性头痛的历史,1983,年,Sjaastad,提出颈源性头痛,1,1990,年国际头痛委员会,(IHS),颁布,颈源性头痛,分类标准,2,1995,年,Bogduk,指出颈椎退行性变和,肌肉痉挛,是直接原因,3,2004,年,IHS,出版修订后的国际分类头痛症,(ICHD,诊断,-),中，颈源性头痛作为一个独立的头痛类型被接纳,4,现在，,颈源性,头痛已经在临床被广为接受,1.Sjaastad,O,et al.An hypothesis.Cephalalgia.,1983(3)4:249-56.,2.,左亚忠等,.,颈源性头痛病因及治疗进展,.,颈腰痛杂志,2010,年第,31,卷第,4,期：,297-299.,3.,倪家骧,.,颈源性头痛及其治疗,.,中国疼痛医学,.2000,6(2):116-119.,4.The International Headache Society(IHS).The International Classification of Headache Disorders 2,nd,.Cephalalgia:an international journal of headache.2004 volume 24 supplement 1.,颈源性头痛的概述,1,2,是用来定义颈椎骨骼肌功能失调引起的头疼的一个术语,具体部位有：关节、椎间盘、韧带、肌肉、硬脑膜（,C0-C3,）,这些类型的头痛通常是单侧的，往往在颈部或者颅底开始，并蔓延到眼额颞区,应用不同的诊断标准，颈源性头痛发病率亦有所不同,3,：,在普通人群中,CeH,发病率为,1%4.1%,在严重头痛患者中占,17.5%,在挥鞭伤者中,CeH,患病率可达,53%,1.Sizer PS Jr,et al.Diagnosis and management of cervicogenic headache.Pain Pract.2005;5(3):255-74.,2.Martelletti P,van Suijlekom H.Cervicogenic headache:practical approaches to therapy.CNS Drugs.2004;18(12):793-805,.,3.,Nikolai Bogduk,Jayantilal Govind.Cervicogenic headache:an assessment of the evidence on clinical diagnosis,invasive tests,and treatment.Lancet Neurology 2009;8:959-68.,颈,源性,头痛的概述及流行病学,目 录,一般概述,病因及发病机制,颈源性头痛的常见病因,颈源性头痛的解剖学基础,颈源性头痛的发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,临床治疗,颈源性头痛的常见病因,1,2,颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄,颈椎间盘退行性变、突出引起的无菌性炎症,颈部损伤：,1.,倪家骧,.,颈源性头痛及其治疗,.,中国疼痛医学,.2000,6(2):116-119.,2.Maurice,B.,Vincent,Headache,|April 2010,有明确诊断颈部损伤人群,颈源性头痛人群,颈源性头痛已被证实是可以由特殊的颈部损伤引发。,肌肉痉挛,：,颈部肌肉组织中穿行的颈神经，受到压迫或,炎症侵袭，可引起反射性颈部肌肉痉挛,持续性慢性痉挛引起组织缺血，代谢终产物,聚集，引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接,刺激软组织内穿行的神经干及神经末梢产生,疼痛,长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持,姿式，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使,韧带、肌筋膜易发生损伤,图：绝大多数的颈部病变不引起颈源性头痛（,CeH,）。,CeH,患者很少存在作为疼痛的根源的一个病灶点。这表明仅颈部病变不足已解释,CeH,的表型，,CeH,的表型最有可能取决于中央倾向发展。,颈源性头痛的,解剖学基础,头部表面和深层结构都是由三叉神经及第,23,颈神经分布支配,第,1,颈神经在寰椎后弓上方发出，后支内含有丰富的感觉神经纤维，,大多数头痛,（,偏头痛除外）,都可能与颈椎的病理变化有关,第,2,颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第,3,颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是,传导颈源性头痛的主要神经,第,1,、,2,、,3,颈神经的分支,在走行过程中,容易受到,椎骨突起及,肌肉在附着处的刺激及损伤,第,1,、,2,、,3,颈神经,离开椎管后,走行在柔软的肌肉组织内,，,软组织炎症、缺血、损伤、压迫等都可能会影响神经的功能，,引发颈源性头痛,倪家骧,.,颈源性头痛及其治疗,.,中国疼痛医学,.2000,6(2):116-119.,颈源性头痛的发病假说,解剖,会聚理论,三叉神经第一支和颈神经上三对的感觉传入纤维在上颈髓的三叉颈神经核聚集成二级核团。这种聚合介导疼痛信号放射至颈神经或三叉神经支配的头颈区域。,Bogduk N.Cervicogenic headache:anatomic basis and pathophysiologica mechanismJ.Curr Pain Headache Rep,2001,5(4):382-386.,Biondi DM.Cervicogenic headache:mechanisms,evaluation,and treatment strategies.J Am Osteopath Assoc.2000 Sep;100(9 Suppl):S7-14.,左亚忠等,.,颈源性头痛病因及治疗进展,.,颈腰痛杂志,2010,年第,31,卷第,4,期,.,颈部肌肉的异常和机械性损伤 穿行于其间的神经受到卡压 形成颈源性头痛,伏案工作者多见，通常在长时间伏案工作或劳累后加重，多数病人伴有轻重不同的,颈部僵硬，活动受限及颈肩部酸痛,颈部触诊,，可有一侧,/,双侧颈肌紧张，可触及的紧张性索条上，有高度局限和易激惹的点，称之为,“扳机点”,细胞因子和酸性代谢物都是致痛物质，引发神经痛觉冲动的传入,肌肉痉挛学说,1,：,颈源性头痛可产生于颈部肌肉组织,左亚忠等,.,颈源性头痛病因及治疗进展,.,颈腰痛杂志,2010,年第,31,卷第,4,期,.,Simmons DG,Hong CZ,Simons LS.Endplate potentials are common to midfiber myoficial trigger pointsJ.Am J Phys Med Rehabil,2002,81(3):212-222.,机械刺激学说,颈椎病变,可造成颈神经或交感神经的机械刺激或压迫而出现疼痛：,如：椎间盘,变性、椎体退行性病变、椎体间的错位、脱位或后关节紊乱、骨赘形成、甚至椎间孔,狭窄,颈部肌肉,、,韧带以及,关节囊等软组织的机械损伤也可刺激颈神经或交感神经丛而引发,头痛,炎性水肿学说,上颈椎的炎性疾病如风湿、椎间盘炎或肌腱、筋膜、韧带、软骨的炎性水肿，均可以导致高位颈神经受炎症刺激而产生头痛,颈源性头痛的其他致病说,姜磊,于生元,.,颈源性头痛,J;,中国疼痛医学杂志,;2006,年,03,期,目 录,一般概述,病因及发病机制,临床表现,颈源性头痛的临床表现,颈源性头痛的相关检查,诊断与鉴别诊断,临床治疗,颈源性头痛的临床表现,患者年龄多在,2060,岁；,早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛；,疼痛可有缓解期。,随着病情进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重；,头痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，出现,牵涉痛,；,颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高；,检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突下后方等处有明显压痛。,倪家骧,.,颈源性头痛及其治疗,.,中国疼痛医学,.2000,6(2):116-119.,颈源性头痛的相关检查,颈部小关节节段触诊：,压痛点的评估：,枕大神经（枕颞部）,枕小神经（胸锁乳突肌附着处）,第三颈神经根（,C2-C3,关节）,斜方肌前后缘和肌腹,颈部旋转屈曲试验（右图）,颈部旋转屈曲试验对颈源性头痛诊断的敏感性,91,，特异性为,90,。对于颈源性头痛的鉴别诊断和鉴定患者的运动障碍在,C1/2,有很大帮助,1,。,颈部旋转屈曲试验的旋转范围与头痛的严重程度呈负相关,2,。,放射学改变与头痛的关系尚不明确。颈椎影像学多是为了排除相关疾病。,体格检查,辅助检查,1.Ogince M,etal,Man Ther 2007 Aug;12(3):256-62.Epub 2006 Nov 16.,2.,Hall T,etal,Man Ther.2004 Nov;9(4):197-202,.,目 录,一般概述,病因及发病机制,临床表现,诊断与鉴别诊断,临床治疗,颈源性头痛诊断的标准,国际颈源性头痛研究会,(,CHISG,),提出，颈源性头痛的诊断标准如下：,颈部,症状和体征,颈部,活动,和（或）头部,维持于异常体位时或按压头痛侧的上颈部或枕部时头痛症状,加重；,颈部,活动范围受限；,同侧的颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶有上肢根性痛。,诊断性阻滞,可明确诊断,颈部,可以达到确切阻滞的结构有枕大神经、枕小神经、颈椎小关节、颈神经干、颈椎间盘。,单,侧头痛，不向对侧转移。,姜磊,于生元,.,颈源性头痛,J;,中国疼痛医学杂志,;2006,年,03,期,偏头疼、紧张性头痛和颈源性头痛的区别诊断,偏头痛,紧张性头痛,颈源性头痛,女性占多数,/,单侧性,(,侧方移动,),(,半侧固定性,),从后背到前面的辐射,（,）,到身体同侧肩和臂的辐射,恶心，呕吐，畏光及恐响症,（,）,脉动性疼痛质量,/,疼痛强度,通过指压诱发发作,通过姿态和运动,诱发发作,时间模式,阵发性,4-72,小时,随时间变化,/,持续,随时间变化,/,持续,+,较差，,+,显著，,+,非常显著，,+,/,可能存在，,无,颈源性头痛与其他头痛的鉴别诊断,Maurice B.Vincnt.Cervicogenic Headache:A Review Comparison with Migraine,Tension-Type Headache,and Whiplash.Curr Pain Headache Rep(2010)14:238-243.,目 录,一般概述,病因及发病机制,临床表现、诊断与鉴别诊断,临床治疗,一般治疗,药物治疗,其他治疗,一般治疗与药物治疗,一、一般治疗,适用于病程较短，疼痛较轻的患者；,采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗；,休息很重要：,减轻患者的工作压力和精神紧张，改善情绪。,颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或长期劳损引起，康复治疗非常重要。,颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。,倪家骧,.,颈源性头痛及其治疗,.,中国疼痛医学,.2000,6(2):116-119.,二、药物治疗,消炎镇痛药,肌松剂,改善微循环,抗癫痫药,抗抑郁药,其他,妙纳,一种独特的中枢性骨骼肌松弛剂,中枢性骨骼肌肉松弛剂,是一种作用于中枢神经系统，能够降低肌肉张力的药物总称。,中枢性肌松剂的不同肌松作用,主要作用于,代表药物,起效时间,作用特点,安全性,运动神经元,乙哌立松,（,妙纳,）,较快,选择性肌松，联合非甾体类抗炎药疗效更好,不易导致过度肌松,不易引起镇静催眠作用,运动神经元,巴氯芬,快速,肌松作用强,易引起过度肌松,妙纳,独特作用机制,协调作用,松弛紧张的肌肉,改善血液循环,抑制疼痛反射,一种成份，多种作用，相互协同,肌松止痛更