,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾活检技术,临床应用及意义,解放军总医院肾科 王涌,肾活检技术 临床应用及意义解放军总医院肾科,1,发展历史,1923年 首例开放肾活检,1934,年 首例经皮肾活检,1944,年 首例在,X,线造影,定位下肾活检,1951,年 经皮肾活检的大宗病例,1957年 首例结合负压吸引针的,开放肾活检,1961年 超声引导下肾穿刺活检,发展历史1923年 首例开放肾活检,2,发展历史,1968年 手动式,Tru-cut,槽形针,1973年 开放条件下活检钳技术的应用,1984年 超声定位并监控全过程的肾活,检技术，并得到推广,1990年 新型自动穿刺枪,1990年 50例经静脉肾活检的成功经验,1991年,CT,引导下肾活检,1991年 腹腔镜下肾活检术的应用,发展历史1968年 手动式Tru-cut槽形针,3,发展历史,国内从1958年开始开展经皮肾活检。,目前国内肾活检例数最多的医院是南京军,区总医院，总数达9000余例。,我院肾活检例数3000余例。,肾活检例数较多的其他医院主要分布在,北京、上海、广州和北戴河,发展历史国内从1958年开始开展经皮肾活检。,4,方法简介,开放肾活检(,open renal biopsy),经皮肾活检(,percutaneous kidney biopsy),经静脉肾活检(,transvenous renal biopsy),腹腔镜下肾活检(,laparoscopic renal biopsy),方法简介开放肾活检(open renal biopsy),5,经皮肾活检,活检针的类型,Tru-cut,型穿刺针,Franklin-Vim-Silverman,型穿刺针,Menghini,型穿刺针,自动负压穿刺装置,经皮肾活检活检针的类型Tru-cut型穿刺针Franklin,6,经皮肾活检,适应证（一）,临床诊断 肾穿刺适应证,急性肾炎综合征 -肾功能急剧恶化，怀疑急进性肾炎,-按急性肾炎治疗2-3月病情无好转,原发性肾病综合征 -激素治疗8周无效或直接进行肾活检,无症状性血尿 -变形红细胞临床诊断不清,无症状性蛋白尿 -蛋白尿持续大于1,.0g/24h,诊断不清,经皮肾活检适应证（一）,7,经皮肾活检,适应证（二）,临床诊断 肾穿刺适应证,继发性或遗传性肾脏病 -临床怀疑而无法确诊时,-肾脏病理资料对指导治疗或判断,预后有重要意义,急性肾功能衰竭 -无法确定病因时,移植肾 -肾功能减退原因不清,-严重排异反应决定是否切除移植肾,-怀疑原有肾脏病在移植肾中复发,经皮肾活检适应证（二）,8,经皮肾活检,禁忌证,绝对禁忌证,重度高血压伴明显出血倾向,双侧肾脏明显缩小（8厘米）,不能配合操作,经皮肾活检禁忌证,9,经皮肾活检,禁忌证,相对禁忌证,肾脏炎症（肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿等）,肾肿瘤或肾脏动脉瘤,多囊肾或肾脏大囊肿、单侧肾,CRF,过度肥胖,重度腹水,肾脏位置过高或游走肾,经皮肾活检禁忌证,10,经皮肾活检,高危人群,病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史，术后最易出现肉眼血尿。,有长期高血压，术前血压控制不良。,糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全。,慢性肾功能不全，病因为高血压、糖尿病肾病、,IgA,肾病及慢性间质性肾炎。,存在凝血功能障碍。,经皮肾活检高危人群,11,经皮肾活检,严重高血压,严重高血压作为肾活检禁忌证被广泛认可，但目前没有文献专门进行有关临床研究。,早期文献报道500例肾活检患者中，有严重肉眼血尿的19例患者中12例有恶性高血压。,Gault,提出：严重高血压在肾活检前得到控制，将减少风险。伴血管收缩的疾病如淀粉样变性、糖尿病肾病或血管炎等可增加出血风险。,目前广泛推荐允许进行肾活检的,最高血压为140/90,mmHg,经皮肾活检严重高血压目前广泛推荐允许进行肾活检的,12,经皮肾活检,CRF,-222例,CRF,患者行肾活检，成功率100%，满足诊断需要占85%，肉眼血尿发生率1.35%，血肿6,.3%,，均由内科处理。,-108例术后确诊为,IgA,肾病的,CRF,患者行肾活检，成功率100%，肉眼血尿和血肿，均由内科处理。,严重肾萎缩(8,cm)，B,超显示肾脏轮廓不清，无法定位者不宜行肾活检,经皮肾活检CRF严重肾萎缩(8cm)，B超显示肾脏轮廓不,13,经皮肾活检,术前准备,详细询问病史,注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂服用史。术前停用一切抗凝、抗血小板制剂，女性患者避免经期行肾活检。,出凝血功能检查,术前宣教,作好解释工作，缓解患者紧张情绪。,经皮肾活检术前准备,14,经皮肾活检,术前准备,呼吸训练,训练患者在俯卧位时的呼吸和憋气动作。,术前注意事项,控制血压在130140/8085,mmHg，,体温正常，无咳嗽及感染。,经皮肾活检术前准备,15,经皮肾活检,术后护理,平卧,12-24,小时，患者应尽量避免活动、下床大小便或做咳嗽动作，鼓励多饮水。,观察穿刺后头三次尿液的颜色，有无腰痛、腹痛症状。,便秘者使用通便药物或灌肠。,经皮肾活检术后护理,16,经皮肾活检,术后平卧多长时间,术后平卧24小时仍是公认的安全时间。,国外对394例患者的观察发现：主要的并发症有46%在术后4小时内出现，79%在术后8小时，100%在术后12小时出现。,国外的趋势:术后平卧6小时，观察12小时。,我科总结96例肾穿患者，发现术后不同卧床时间与肾脏出血等并发症无明显相关。,经皮肾活检术后平卧多长时间术后平卧24小时仍是公认的安全时间,17,经皮肾活检,并发症,动静脉内瘘发生率4.4%16.9%，95%的动静脉内瘘在2年内自行消失。,肾周包膜下血肿发生率57%91%。,肉眼血尿国外报道发生率小于5%，国内报道发生率为12.1%。,其它并发症包括术后感染、误穿其他脏器等。,经皮肾活检并发症,18,经皮肾活检,肉眼血尿和肾周血肿的处理,绝对卧床，制动，避免咳嗽和增加腹压，充分增加尿量,增强止血和凝血功能，静滴维生素,K1、,肌注立止血，尽量不使用止血敏,小剂量垂体后叶素静滴，初始,6,8U/h，,尿色转淡后减至4,U/h,经皮肾活检肉眼血尿和肾周血肿的处理绝对卧床，制动，避免咳嗽和,19,经皮肾活检,选择性肾动脉造影，超选择性肾动脉分支栓塞止血术,手术止血、肾切除,肉眼血尿和肾周血肿的处理,经皮肾活检 选择性肾动脉造影，超选择性肾动脉分支栓塞止血术,20,开放肾活检,来自日本的 934例患者的经验总结认为,优点：,开放肾活检并发症少,能够获取足够的肾组织,缺点：,需要全身麻醉,术后恢复时间长,医疗费用高,Nephron,1987,开放肾活检来自日本的 934例患者的经验总结认为,21,经静脉内肾活检,优点,出血流回到静脉内,包膜穿孔的几率减少,可应用于经皮肾活检的禁忌证,缺点,标本量不够,需要专家操作,经静脉内肾活检优点,22,经静脉内肾活检,适应证,有严重出血倾向,机械通气的患者,联合肝肾活检,单侧（右）肾,禁忌证,肾脏缩小（包膜距针点小于2厘米）,上腔静脉或右肾静脉栓塞,右颈内静脉缺如或栓塞,尿路扩张伴皮质变薄,-AJKD,2000,经静脉内肾活检适应证 -AJKD,2000,23,经静脉内肾活检,176例经静脉内肾活检患者总结：,83,的患者获得具有诊断意义的肾组织，平均106个肾小球。,4例出现严重的肾周血肿，其中3例行输血治疗（术前均有严重的凝血障碍和/或肾脏缩小）,15例患者出现肉眼血尿，在14天内消失。,操作过程中的其他并发症有气胸、血胸、心律不齐、造影剂肾损害等。,经静脉内肾活检176例经静脉内肾活检患者总结：,24,腹腔镜下肾活检,主要应用于不适合做经皮肾活检的患者。,19901998年的文献报道最多例数为32例，其余均少于10例。平均手术时间为1.5小时，平均住院时间为1.7天，足够的肾组织获取率为100，尚缺乏对照研究和长期随访资料。,腹腔镜下肾活检主要应用于不适合做经皮肾活检的患者。,25,肾活检的意义,一、促进了临床肾脏病学和肾脏病理学的迅猛发展。,二、提高了肾脏病的诊治水平。,肾活检可使84%的患者得到确诊。,肾活检后临床诊断修正率3463%，,治疗方案修正率1936%。,三、有帮助于对肾脏疾病预后的评价,肾活检后预后估计修正率3236%。,肾活检的意义,26,是否有经皮肾活检的禁忌证,是,否,全麻有风险？,经皮肾活检,肝肾功能不全？,是,否,经静脉内肾活检,开放肾活检,腹腔镜下肾活检,肾活检,是否有经皮肾活检的禁忌证是否全麻有风险？经皮肾活检肝肾功能不,27,谢 谢,谢 谢,28,