,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏 迷 病 人 的 护 理,定义,意识是大脑的功能，是人类反映客观显示的最高形式，它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。意识是机体对自身和周围环境的感知，是机体处以觉醒状态，并能正确认识自己和周围环境。,意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。,意识障碍在神经内、外科中是一个在诊治过程中需要动态监测的重要体征之一；意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化及评估预后的一个重要依据和指标。,一,意识障碍的分类,（一）以觉醒度改变为主的意识障碍：,嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡.,昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在.,浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。,深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。,（二）以意识内容改变为主的意识障碍：,意识模糊：为意识水平下降的一种状态。病人基本的反应、简单的精神活动仍然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常，表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。,谵妄：临床表现为意识模糊伴有知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。精神运动性兴奋是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反应增强，而且很多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。,二、,昏迷程度的判断,格拉斯哥昏迷量表,（1）、本表有三部分组成。其中睁眼反应1,4分；语言反应1,5分；运动反应1,6分。,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应（E）,语言反应（V）,运动反应（M）,自发睁眼 4,回答正确 5,遵命运动 6,呼唤睁眼 3,回答错误 4,刺痛定位（防御）5,刺痛睁眼 2,吐词不清 3,肢体回缩（躲让）4,无反应 1,有音无语 2,异常屈曲（去皮质强直）3,无反应 1,异常直伸 （去脑强直）2,无反应 1,（2）、以检查时最佳反应作为结果。总分：GCS=E+V+M；8分以下为昏迷，最差分为3分，最佳分为意识清醒15分。,三、病因,昏迷的常见原因有颅内疾病如脑膜炎脑炎、脑出血以及肿瘤、脓肿、血肿等占位性病变和癫痫；在代谢性脑病中主要见于缺氧、低血糖，水、电解质或酸、碱平衡障碍；其它如安眠药过量、农药中毒、代谢性酸中毒、败血症、中毒性菌痢和中暑、低温（32）、电击伤、溺水等。,四、护理评估,1.重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、脑血管病。,2.了解昏迷是否为首发症状，是否为病程中出现。如糖尿病患者出现高渗昏迷，肝硬化患者出现肝昏迷等。,3.有无外伤史,4.有无农药、煤气、安眠镇静药等中毒,5.有无可以引起昏迷的内科病。,6.对短暂昏迷患者，应注意癫痫或晕厥等疾病。,五、护理措施,(一)突发昏迷患者急救护理：,1、,迅速清理呼吸道,保持气道通畅昏迷的患者咳嗽和吞咽反射障碍,呼吸道分泌物,口咽部的呕吐物及其他异物极易堵塞呼吸道。所以采取正确体位、及时清除呼吸道异物、保持呼吸道通畅及吸氧是抢救急诊昏迷患者的重要措施,。,方法：给予患者取平卧位头偏向一侧或侧卧位，舌后坠者可放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，及时清除分泌物及呕吐物，充分给氧。,急救护理,2、建立静脉通道,维护循环功能对昏迷伴有血压高的患者,(,如高血压脑病,脑出血等,),使用降压药物时,要注意不可把血压降得过低,维持在正常稍高的水平即可,收缩压维持在,130,160 mm Hg,超过,180 mm Hg,可加重颅内高压,过低影响脑灌注不足,;,对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正,;,对呼吸心跳骤停者要立即复苏。,急救护理,3,、迅速控制外出血,保护脊髓昏迷多见于脑外伤引起,应迅速控制出血,尽量减少不必要的搬动,必需搬动时要将患者置于硬板床上,保持头部在中间位置,严禁弯曲转动患者身体和转动头部,以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。,急救护理,4,、处理脑水肿,保护脑功能协助患者取头高足底位，遵医嘱使用脱水剂。使用脱水剂的原则是患者有正常的循环功能和肾功能,同时要注意患者水电解质平衡。常用的脱水药有,20%,甘露醇,250 ml,快速静脉点滴,合并心脏和,(,或,),肾功能不全的患者可选用速尿,脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注,。,急救护理,5,、严密监护,做好记录,意识变化是反映颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志，昏迷是意识障碍最严重的表现，昏迷加深常提示颅内病变加重，昏迷稳定且意识逐渐恢复，常为病性好转表现。因此，意识的变化可预示病情的变化，作为护理人员要仔细观察、正确分析和判断，及时和医生沟通，以免造成不良后果。,急救护理,瞳孔的大小、对光反应的灵敏度在神经外科有着特殊的定位意义。,如瞳孔缩小,考虑有机磷中毒或桥脑出血,;,瞳孔散大,对光反射消失应考虑阿托品中毒或深昏迷的濒死状态,;,两侧瞳孔不等大则有脑疝发生的可能。,急救护理,生命体征不稳定者，随时观察生命体征。,体温升高表示有感染病灶或者是中枢性高热；体温超过39以上者给予头部冷敷、冰块、酒精擦浴等物理降温措施。体温骤降可能是病情好转或者是进一步恶化。,急救护理,血压每半小时测量,1,次,必要时随时测量。一般情况下当收缩压低于,80 mm Hg,时,心、脑等主要脏器的血流就会减少,而血压过度升高会加重脑水肿和其他并发症,同样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压脑病和颅内高压症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死,镇静、安眠药中毒或深昏迷等。,急救护理,呼吸监测时,要注意患者呼吸的频率、节律、呼吸的气味,这样有助于疾病的诊断。,潮式呼吸多见于颅内压增高、脑缺氧病人；间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭者；浅浮性呼吸是浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样，多见于濒死病人。,急救护理,脉率慢，呼吸慢，血压高是脑压增高的表现；血压增高、脉搏加快、呼吸快是缺氧的表现；出血时血压呈逐渐降低的趋势。发现脉搏不规则、细弱，呼吸不规则或血压突然下降者应积极采取抢救措施。,对合并其它部位损伤，如发现血压下降、呼吸不规则、脉快而细弱，应高度怀疑出现休克现象。,急救护理,6、明确诊断,病因治疗急诊低血糖昏迷的患者主要是由于在使用降糖药后不进食或进食少、进食不规律、未按时进食,;,擅自增减降糖药物,;,自行购药服用无血糖监测等所致,患者出现意识模糊,全身乏力,大汗淋漓,面色苍白等症状。快速检测微量血糖,能在第一时间明确诊断,明确诊断后,立即遵医嘱给予,50%,的葡糖糖注射液,20,40 ml,静脉推注,并于葡萄糖静脉滴注维持等积极治疗,就能有效的抢救患者的生命。,急救护理,对于急性中毒昏迷的患者,应立即终止毒物吸收,切断毒源,;,迅速消除进入体内的毒物,根据毒物侵入人体的途径不同,采取相应的措施,;,及时、准确地使用解毒药或拮抗药等,对因治疗效果更好。,脑血管意外、颅脑损伤等引起的昏迷，明确病因后，给予止血、降颅压等对症治疗或积极采取手术清除血肿、止血等措施。,急救护理,7,、对症治疗,加强护理对于昏迷伴高热的患者,在积极进行病因治疗的同时,立即采取物理降温,尤其是脑出血昏迷患者急性期高热不退,多为中枢性发热,病情危重,应精心护理,可在头部、腋窝,腹股沟等处放置冰袋,必要时戴冰帽,;,或采用冰袋、,50%,酒精擦浴。在降温过程中严密观察病情变化,如出现面色苍白,脉搏细弱,应立即停止降温,防止大汗引起体温骤降发生虚脱。,急救护理,对于持续抽搐的昏迷患者,应立即控制抽搐。因为持续抽搐会造成患者呼吸暂停,加重脑缺氧,引起患者脑组织进一步损害,所以要立即给予处理。,加强基础护理,注意各种导管及引流管的观察,监测引流液的量、性状及引流是否通畅等。在进行各项护理操作时,要严格遵守无菌技术操作规程,避免不必要的感染。,头部引流管的护理：,常见头部引流管,：,脑室引流管,硬膜外引流管,硬膜下引流管,脑内引流管,护理要点,1、保持引流通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。,2、脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10-15 cm；硬膜外、硬膜下、脑内引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。,3、留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。,4、适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。,5、观察引流液的颜色、性状、量，出现异常及时通知医生处理，脑室引流早期（1-2h）特别注意引流速度，切忌过快、过多。并记录24h引流量。,6、定时更换引流装置，操作时注意无菌操作，避免颅内感染。,7、脑室引流管拔管前遵医嘱夹管24-48h，无头痛、呕吐等颅内高压症状即可拔管。,8、告知家属防导管滑脱注意事项，并放置警示牌以警示。,（二）长期昏迷患者护理,1 定时翻身以防压疮。要定时翻身，经常按摩、擦身，拍背，扑粉，保持皮肤干燥，尤其骨头突出部位最好用软气垫垫好，防止褥疮发生。除尾骶、足跟部位外，要注意头部，手术后头部有敷料包扎常易被忽略。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每23小时翻身一次。高热、消瘦者需要每小时翻动。做到勤翻身，勤检查，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤交待。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。,2 保持呼吸道通畅。病人有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管。保持正确的体位，抬高床头20度，将病员置于側俯卧位，防止舌后坠阻塞气道，让口角处于稍低位，使唾液自然引流。上面的一侧肢体需以枕垫支付，以免防碍呼吸。分泌物过多时将患者头偏向一侧，用吸引器吸除。避免分泌物吸入气管，造成吸入性肺炎。发生呕吐时，应将病人头部偏向一侧，并及时清理，以防呕吐物吸入，引起窒息或吸入性肺炎发生。如发现舌后坠，可用舌钳将舌拉出，也可放置口咽通气道，保持呼吸道通畅。以免防碍呼吸。,根据病情需要给氧。鼻导管吸氧或面罩吸氧。以改善脑组织氧的供给。昏迷病人咳嗽和吞咽反射消失，气道不畅出现呼吸障碍，痰液难以吸出，常需气管切开以维持正常呼吸。但耳鼻有出血或脑脊液流出时即为颅底骨折，应禁止在鼻腔吸引，以免加重颅底损伤及引起大量脑脊液外渗和出血，耳道有出血渗液者不宜堵塞，以免增加颅内压升高和颅内感染的可能，应定时翻身，拍背，必要时吸痰，行气管切开，给予低流量吸氧。,3 防止泌尿系感染 昏迷病人常有排尿功能紊乱，需持续导尿。留置尿管极易导致尿路感染。留置过程中应定期放尿以保留膀胱储尿功能，训练定时排尿功能。每日尿道口护理两次。每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，观察尿液的色、量、性质，准确记录。必要时，给予膀胱冲洗。尿袋和导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。昏迷常伴有尿潴留和大小便失禁，尿潴留本身易伴发泌尿系感染，经常导尿更容易引起感染。护理时应注意：,（1）要注意病人的膀胱充盈度，尽早导尿，尿失禁者要及时更换尿布，擦洗干净会阴，防止尿液中化学成分及潮湿对皮肤的刺激。(2)导尿和留置导尿应严格无菌操作，定时膀胱冲洗。(3)对已发生感染者除加强冲洗外，全身给予高效、足量的抗生素，多补充水分，促进排泄，有利于控制感染。(4)加强膀胱肌功能锻炼，定时开放尿管，夹紧尿管，每13h放尿1次，并逐渐延长时间，在膀胱空虚时按摩。,4、营养支持 昏迷病人常需留置胃管。给予营养丰富、高热量、易消化的流质，鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛