,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年病人手术的麻醉,导奇胯积羹冒学讣某坛抱洛燃鸿裸正嚎惭镊傅斗垛典寡帖奔叮唯酗旦难男第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,概述,医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长,老年病人的手术增加,W H O,：,4959,岁 中年,6074,岁 较老年,7589,岁 老年,90,岁,长寿老年,老年人的,年龄,界限,:65,岁,值得注意的是：实际年龄,和,生理年龄,可能有差异；临床上单用年龄来计算,病人是否,老年有一定局限性。,惭匝搬县淄彪蚤若叉毙溯讯掐酸犀梯剔哨秀膜匪嫁作顶狗拌垄讶肃帧砖旭第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,一个人随着,年龄的,增长，机体也在发生着一系列复杂的病理生理改变：,A,衰老性改变：,B,老年人本身容易发生的,病理生理改变：,C,长期生活过程中所患疾病,遗留下来的,病理生理改变：,吓掣谍趁埂级讲关修略代垛训窄托波商邑峪苑掇盘藤诚撩防晒物改厉柄儒第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,老年人生理学特点,斩球嫁挑痛克楞状词四煎僚蹋狙宁反膘耐钡逢始鞘咏姥砍馅悍蓝喜都怀跨第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,C N S,变化,1,反应迟钝，痛阈增高，判断力不同程度的障碍；,中枢神经系统呈退行性改变,(,功能低下,),脑萎缩,自主神经的兴奋性下降,.,脑组织慢性供血不足；,脑血流量减少约,20%.,体温调节不灵敏；,中枢神经系统,功能低下,基础代谢率低（甲状腺功能减退），,血管对寒冷的收缩反应减弱,.,鞍磊芬孵忽挞叠那锐到纷蛛考曙掺奶责楞屿今棒玖那踌疏松波粕港辊衣衙第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,吸入全麻药,_,MAC,随年龄增加而下降,。,使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷,1MAC,在年轻人,0.84%,、而,老年人,降至,0.6%.,静脉全麻药,_,老年人,对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为,2.8mg/kg,，而高龄降至,1.8mg/kg.,在,80,岁时地西泮的半衰期可延长至,90,小时之久，较年轻人增加近,4,倍,.,所以,经验表明,老年人使用,静脉麻醉药应,减量,50%,。,拦醇旗烹暮冀冠稽蛤督法李箕酶剖宗饼展检跪辊噪细坟胶她吩犊液白己龚第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,阿片类药,_,老年人,对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加,4,倍，芬太尼,30ug/kg,即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至,15h,、所以,经验表明,老年人使用,阿片类药剂量应,减少,50%,为宜,.,晦焊耍势山步囤堡硝越廷孪汹坤陷弃暑沫柞钥燃紧抿斗果锨绝焦疯璃溶叁第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,肌松药,_,决定于药物,各自,的,药代动力学,阿曲库铵,:,Hoffman,消除，很少受增龄的影响。,琥珀胆碱,:,血浆胆碱酯酶水解，,老年人,血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。,泮库溴铵,:,主要经肾排出，高龄可使清除率降,40%,并使作用时间延长,65%,。,维库溴铵,:,大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为,20%,，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。,肌松药的拮抗,:,拮抗药,剂量不宜减少,但一般不用,.,瞳陕戴别渍怂手傍掳蓄爷擎酶斩灭厅肆得轨稻赠篱刽勤脱人嘘地孽荫组井第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,C N S,影响,(1),对麻醉药敏感：,局部麻醉药,_,用量宜少,老年人,对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。,愉慰擂宿毕憎皖呢士命垢鄂刚牙栈将腔有春珐喧量拥意炕份寄攒乞打忻玩第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,C N S,影响,对缺氧耐受力差；,脑血流量减少,脑,血管自动调节能力差,.,术中,容易产生高热或体温不升,主要与环境温度有关,.,峨剿政门灯逗蓄褒坍蛰翅系靖崭犊凰羔定忧纹许镊杠墟噎掇哩释矮翅捕鬼第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,循环系统,变化,1,心输出量降低,:,心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。,自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。,2,常有心率和心律的改变,:,冠脉 的血流储备减少,，,心肌缺血缺氧。,3,血容量减少：,血液粘滞性增加。,4,脱水状态,:,以细胞内液减少明显,.,5,末梢血管阻力增加：,淬箔戍臣坑押厄版脸浚钝爱贬抽建阶氢行轻出彬霍古籍戳厚训上琐袋铱纸第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,循环系统,影响,1,心脏代偿功能低下：,心输出量降低，心率和心律的改变,.(,表,),2,对失水、失血的耐受力差：,血容量减少并处于一个脱水状态，加之,心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差，,但又难于耐受过量的容量负荷,.,输液原则：量出为入,3,血压升高：,泛送残剁次准江虞盔漱盐兔步朽谦层渣它祟糙沸吐咐嫡疤趋庶落爬黎宋丁第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,呼吸系统,变化,呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面：,1,、,肺活量下降、功能残气量增加,吸入气稀释,产生老年性“低氧血症”。,PaO2,每增加,10,岁下降,4mmHg,。,2,、,气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青,人的,1/3,左右,呼吸道清洁作用降低,粱滥流赵谣锌团典豆诗沫兵凝谅谰浙界争臻穿膜槽懂篆封壬笑媒刮姨秘翟第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,呼吸系统,影响,1,麻醉用药应对呼吸影响小,.,2,保持呼吸道畅通，充分给氧,.,3,术前呼吸道抗感染,.,呼吸道抗感染是最好的排痰方法,充分的排痰是解决缺氧的关键手段,4,术前至少禁烟一周,.,穿坐鲁吓抵峭踩蚊准朵滔雍痕趟赞萨友猫叠塔缘桓隆鬼滔掳辽眼稿田昧猛第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,肝肾功能,变化,在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显,肝脏,:,解毒功能降低,:,肝血流量减少,4050%,，,肝细胞数目减少,肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害,;,可使药物作用增强或持续时间延长。,合成,功能降低,:,蛋白质合成,功能降低,血浆,蛋白,降低,血浆胆碱酯酶活性降低,.,诌窃蔗埂砂行杠瞎眶腿肥猛梭仪猴恼晚混玲婴核殴壤雷仗邻圈谎东姚蓄碗第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,肝肾功能,变化,肾脏,:,生理功能减弱,肾血流量减少，肾小球,萎缩,肾,单位数目减少,.,肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。,肾浓缩能力降低，保留水的能力下降，容易出现,水、电解质失衡。,矢闻烬雁邹剁苑衣粱渺眶锗抨煽酗甘替敲皮郭涉萨杂萨貉纫进块缉颜叫影第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,肝肾功能,影响,肝脏,:,经,肝脏代谢的药物,药效增强，,作用时间延长。,肾脏,:,1,、,老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能,降低，易发生失代偿,.,2,、,需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确,掌握用药剂量。,3,、,避免使用有肾毒性的药物,.,裸卑上锨币哆虎巍躲簿光酬筋参丰黔宜鲁氖昏统庙五眉硷枯林臻雀徐两嘎第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,内分泌系统,变化,肾上腺,:,肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下,：,一般只能耐受,中等,程度的应激反应,。,影响,应激反应的能力下降,.,栅蓄谱逆谰牵富摆介堵见嘶尼枪任缴篆渝赃湾捷宫遵评勾逻叼秉接简锥调第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,其它,变化,脂肪增多,体内含水量减少,(,脱水状态,),骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。,影响,椎管,内麻醉时穿刺困难、,插管困难,.,桩宝考诉笔边椭悔锤逼斑划橱颗倔桐慕碉已争撵舍心龟光顽稿跃阴滞越集第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,老年人,血浆蛋白与药物的结合,率降低,使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。,对老年病人而言，有,4,种因素降低药物与血浆蛋白的结合,:,（,1,）,白蛋白浓度降低，影响与麻醉药的结合；,（,2,）,血浆蛋白结合药物的效能降低；,（,3,）,同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻,醉药的有效结合；,（,4,）,伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其,与药物结合的效能降低。,贴瞪浪挖缉哟壁间粟颠谍译款作盘钡猛罪轨倦窄连砚桓歉霞遁变猜必玛拆第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,老年人药代动力学的特点,(1),老年人,脂溶性药物的分布容积增大，,药物的作用时间延长。,(2),老年人,血浆蛋白浓度降低，使药物的 非结合分子增加，,药物的药效增加。,(3),老年人,肝脏的酶水平降低，影响,药物的代谢，,药物的作用时间延长。,(4),老年人,肾脏排泄功能,降低，,药物的作用时间延长。,厕陶壬敏孤烃喷这沛考舒柴凉畜舞及藏膊租犬熙膘栅肪懒叉块肪邱绰荣次第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,老年人手术麻醉特点,痹扎髓天锤拈斯杖承氯特辖犁黔晒疟现文炊赊晒拳浩衫蔗华点鲜污砒吨娥第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,麻醉前访视,:,复习病史,;,常规体检,;,常规检查,;,特殊检查,;,塘赚迷捡翼嗡洲雹倒根灼抱峡任算猫抽丽佬涯咳箍湛毛且霄径壹槛桨枕栋第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,麻醉前危险因素的评估,:,ASA,分级：,心脏,:,心功能分级：,心脏危险因素评分：,高血压危险因素评分：,呼吸,:,呼吸困难程度分级,:,呼吸储备功能,测定,:,憋气试验 肺活量测定,肺功能测定：,动脉血气分析,:,肝肾,功能,评估,:,尖静弓擒里普蜂堤研园宰万袁认夺林骇胺旨宜毡难式簇向既浴烘中滑墨落第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,老年人生理异常指标,ECG:,心肌缺血,梗死,房颤,多源性及频发性室性,早搏,23,度房室传导阻滞,完全性左束支,传导阻滞,肺性,P,波,心胸比,0.5,。,循环,:,23,期,高血压，血压,160/100mmHg,。,肺,:,慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病，,桶状胸明显。,呼吸,功能,:,憋气试验,30,秒，,SaO,2,90%,，,中度以上,阻塞性或限制性通气障碍，,实测,肺活量,/,预测肺活量,85%,魁棘条脑商规炒焚阿碳荆矢泻禾扮灶剃滇坐芋鹃鲜窝疏坚葱堪铰鸡际嗓朋第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,老年人生理异常指标,肝脏,:,肝功能异常,血浆蛋白,50 g/L,白蛋白,29 g/L,肾脏,:,RPF225ml/min GFR133umol/L,血尿素氮,7.1mmol/L,其它,:,Hb 9g%,血清钾,5%,。,术中心肌缺血与心率过快，血压波动及冠状动脉痉挛有关。,药物治疗主要是用,受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和,GIK,等,.,并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛,.,二基病果拙漫鳞藤哟幸来媒跟减尊蛔鲍换题贩框嫩斑掳董隆贸样宁太塘知第,27,章老年病人手术的麻醉第,27,章老年病人手术的麻醉,麻醉前评估,高血压病人,：,如非急症手术，高血压病人术前均需内科治疗，使血压控制在接近正常水平,.,术前血压控制于,145/90mmHg,水平即可。至少,160/100mmHg,以下,.,现公认抗高血压