单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宿州市立医院神经内科,脑卒中防治的全科医学观念,全科医学概念（General Practice),整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容为一体。,以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务。,临床二级学科。是一门整合传统生物医学和现代心理社会科学的临床医学，在美国又称家庭医学（family medicine),目录,4,脑血管病的概述,1,2,3,5,急性脑梗死治疗,急诊患者的判断,急诊患者的处理,急性脑梗死的溶栓,脑血管病的概述,发病率,:120,180/10,万人口,每年新发病例,:200,万,死亡率,:80,130/10,万人口,每年死亡病例,:150,万,患病率,:400,700/10,万人口,全国脑卒中患者,:600,700,万,疾病类型分布,我国,缺血性卒中,55.3-68.1%,出血性卒中,34.1-40.7%,未分类,2.2%,欧美,脑梗塞,65-80%,脑出血,5-16.7%,日本 介于二者之间,危险因素,不可改变的因素：,年龄、性别、种族,可以改变的因素：,高血压、血脂、糖尿病、心脏病,避孕药物、体重指数（,BMI,）,吸烟、饮酒,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,其他因素（,HCY,、FIB等）,脑的易损伤性,大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高,平均脑重,1400g,占体重,2.5-3%,血液灌注量,占心输出量,16-17%,大脑耗氧量,占全身耗氧,20%,神经科的急症,急诊患者的判断,F,acial Weakness(面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,A,rm Weakness（上肢无力）,双上肢可以上举吗？,S,peech problems（语言问题）,能清楚说话和理解语言吗？,T,est all three symptoms,（检查上述所有症状）,1.,判定是否卒中？,FAST,急诊患者的判断,1.,判定是否卒中？,需要鉴别,晕厥,有 Todd麻痹的局灶癫痫,偏头痛,低血糖,癔病,中毒,蛛网膜下腔出血,神经,系统,感染,肿瘤,脑外伤,多发性硬化,周围性眩晕,xvcxb,bvc,急诊患者的判断,判定是否卒中？,2.,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,急诊CT检查,xvcxb,bvc,计算机体层成像,(CT),多数,24h,内不显示密度变化，,24,48h,，逐渐显示低密度梗死灶，周围水肿区。,脑占位效应（出血性梗死）。,脑干内或直径小于,5mm,不能显示。,急诊患者的判断,判定是否卒中？,2.,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,MRI检查,梯度回波：脑出血,DWI,：脑梗死,磁共振,(MRI),数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比,CT,更准确。,几种,MRI,成像的分类,T1,像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号）,急诊患者的判断,急诊患者的判断,几种,MRI,成像的分类,T2,像脑脊液呈高信号，病灶呈较高信号，能较好的显示病灶。,急诊患者的判断,几种,MRI,成像的分类,弥散,像呈高信号，使,脑梗死急性期,病灶显示更加突出。,脑梗死早期的,CT,征象,1,、,动脉高密度征（致密动脉征）,：,一段动脉密度增高，,CT,值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎,-,基底动脉。,2,、岛带征：,脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。,3,、,豆状核征：,豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。,4,、,皮质征：,皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。,5,、早期低密度改变,。,6,、,占位效应,。,缺血早期征象,急诊患者的判断,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中,？,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,病情判断方法,-评分,xvcxb,bvc,3.,确定疾病的严重程度,中国脑卒中患者临床神经功能,缺损程度评分量表,(1995),美国国立卫生院脑卒中量表,(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表,(SSS),评估病情 严重程度,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急诊患者的判断,xvcxb,bvc,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,4.,确定发病时间,患者的最后基线状态,为发病时间，而不是症状,发,现时间,。,确定疾病的严重程度,睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起；,如有一较轻症状，随后渐重，以症状首发算起；,第一次TIA缓解，第二次发作未缓解，应从后者算起,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中,?,脑卒中严重程度,?,能否进行溶栓治疗,?,病因分型,?,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,诊断,依据,1,2,3,4,5,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑,CT,或,MRI,排除脑出血和其他病变,脑,CT,或,MRI,有责任梗死病灶,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,缺血性卒中分型,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急诊患者的处理,1.,院前处理,2.,急诊室诊断及处理,3.,卒中单元,4.,急性期诊断与治疗,急诊患者的处理,是否卒中？,一侧肢体,(,伴或不伴面部,),无力或麻木；,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,;,双眼向一侧凝视；,一侧或双眼视力丧失或模糊,;,眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐；,意识障碍或抽搐,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,现场处理及运送,应避免,应获取,症状开始时间；近期患病史；,既往病史；近期用药史,应尽快,非低血糖患者输含糖液体,过度降低血压,大量静脉输液,将患者送至附近有条件的医院,(,能,24 h,进行,急诊,CT,检查,),中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，,应进行简要评估和急救处理并尽快送往,就近有条件的医院,(级推荐),目录,4,脑血管病的危害,1,2,3,5,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,脑梗死诊疗的质控要求,溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。,NINDS,、,ECASS,和,ATLANTIS,等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为,A,类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,3h,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,3h,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,6h,Time is the brain!,溶栓治疗的利,-,弊,颅内出血比例高,静脉溶栓,6-8%,动脉溶栓,9-12%,机会难得,必须在,3,或,6,小时内,生理状态好,疗效好的比例,高,38%,脑梗死,溶栓后颅内出血,静 脉 溶 栓 药 物,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）,尿激酶（,UK,）,NINDS,试验显示，,3h,内,rtPA,静脉溶栓组,3,个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。,症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。,多个临床试验评价，其治疗时间窗包括发病后,3h,内、,6h,内或,3,4.5h,。,A,年龄,1880,岁；,B,发病,4.5h,以内（,rtPA,）或,6h,内（尿激酶）；,C,脑功能损害的体征持续存在超过1,h,，且比较严重；,D,脑,CT,排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；,E,患者或家属签署知情同意书。,适应证,A,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近,3,月有头颅外伤史；近,3,周内有胃肠或泌尿系出血；近,2,周内进行过外科手术；近,1,周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。,B,近,3,个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。,C,严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。,D,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,禁忌症,E,已服抗凝药，且,INR15,；,48h,内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）。,F,血小板计数低于,100109/L,，血糖,180 mmhg,，或舒张压,1,1,0 mmhg,。,H,，妊娠。,I,不合作。,禁忌症,目录,4,脑血管病的危害,1,2,3,5,急诊患者的判断,急诊患者的处理,缺血性脑卒中的溶栓,急性脑梗死治疗,治疗,脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化和整体化的治疗原则。,一、一般治疗,1.保持呼吸道通畅及夕阳：,2.调控血压：高血压（70%）：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、焦虑、卒中后抑郁状态、病前存在高血压等。,推荐意见：1）准备溶栓：SBP180mmHg，DBP100mmHg；,2）血压持续升高SBP200mmHg，或DBP110mmHg,3）严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，缓慢降压,