单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例脑出血患者的病例讨论,专业方向：神经内科,带教老师：*,汇 报 者：*,LOGO,一例脑出血患者的病例讨论,目录,1,病例介绍,2,治疗原则,3,治疗进程,4,讨 论,LOGO,目录1病例介绍2治疗原则3治疗进程4讨 论LOGO,一例脑出血患者的病例讨论,1,病 例 介 绍,LOGO,一例脑出血患者的病例讨论1病 例 介 绍LOGO,病历资料,单击此处添加文本内容,姓名,:,性别：女,年龄：,53,岁,身高：,163cm,体重：,60kg,体重指数：,22.6,入院时间：,2012.12.29,出院时间：,2013.1.11,住院天数：,14,天,主诉：右侧肢体无力伴言语不能,1,天。,现病史：,患者于,入院前一日,下午,16,时无明显诱因出现精神紧张、烦躁不安，伴言语不能，当时肢体活动正常，,1,小时后出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅,CT,检查提示：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转至我院急诊科，再次行头颅,CT,平扫示：左侧额叶脑出血（量约,20ml,），为进一步诊治，以“急性脑血管病（脑出血）”收住,神经内,科。,病历资料单击此处添加文本内容姓名:性别：女年龄：53岁,病历资料,既往史,高血压病史,3,年，最高血压,160/110mmHg,，自服“拜新同,（硝苯地平控释片）,30mg 1/,日”。否认糖尿病、心脏病病史,。,个人史,月经史,15 3-4/30,48,岁；生育,1,女，体健；生活规律，无不良嗜好。,药物过敏史,否认,家族史,否认,病历资料既往史高血压病史3年，最高血压160/110mmHg,病历资料,入院查体：,T,：,36.5,；,P,：,73,次,/,分；,R,：,19,次,/,分；,BP,：,177/113mmHg,神经系统查体：,神志清楚，精神差，言语流畅，双瞳孔等大等圆，左：右,=3.0,：,3.0mm,，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失，,右上肢肌力,2,级，右下肢肌力,0,级，,左上下肢肌力,5,级。右侧,Babinski,征阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。,病历资料入院查体：,病历资料,实验室检查,影像学检查,血常规：,白细胞,13.06*109/L,，中性粒细胞百分比,89.1%,血生化：,钾,3.20mmol/L,，钠,133.8mmol/L,，葡萄糖,7.29mmol/L,尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常,12.29,头颅,CT,示：,左侧颞叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀,。,1.4,头颅,CT,示,：,1.,左侧额叶脑出血。,2.,双侧基底节区多发腔,隙性脑梗塞。,1.9,头颈,CTA,示：,左侧,颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化斑块形成，官腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。,1.10,头颅,CT,平扫示：脑出血治疗后，建议随诊复查 。,病历资料血常规：白细胞13.06*109/L，中性粒细胞百,病历资料,入院诊断：,1.,急性脑血管病（,脑出血,）,2.,高血压,3,级,极高危组,病历资料 入院诊断：,一例脑出血患者的病例讨论,2,治 疗 原 则,LOGO,一例脑出血患者的病例讨论2治 疗 原 则LOGO,一例脑出血患者的病例讨论,脑出血（,ICH,）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，,占急性脑血管病的,20%30%,。年发病率为（,6080,）,/10,万人，,急性期病死率为,30%40%,，是急性脑血管病中病死率最高的,。在脑出血中大脑半球出血约占,80%,，脑干和小脑出血约占,20%,。,一例脑出血患者的病例讨论脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑,一例脑出血患者的病例讨论,基本的治疗原则是：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。,一例脑出血患者的病例讨论,一例脑出血患者的病例讨论,3,治 疗 进 程,LOGO,一例脑出血患者的病例讨论3治 疗 进 程LOGO,2012.12.30(day1),单击此处添加文本内容,用药目的,药物,剂量,频次,给予途径,给药时间,降颅压,甘露醇,25g,bid,ivgtt,12.291.4,降颅压,甘油果糖氯化钠注射液,250ml,qd,ivgtt,12.291.10,止血,5%,葡萄糖,10%,氯化钾,氨甲环酸,胰岛素,250ml,0.5g,0.6g,3u,qd,ivgtt,12.291.3,神经保护,0.9%,生理盐水,依达拉奉,100ml,30mg,bid,ivgtt,12.291.11,抑酸,0.9%,生理盐水,泮托拉唑,100ml,40mg,qd,ivgtt,12.291.4,改善循环,5%,葡萄糖,醒脑静,250ml,30ml,qd,ivgtt,12.291.11,初始治疗方案,2012.12.30(day1)单击此处添加文本内容用药目的,2012.12.31(day2),今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头痛，无恶心、呕吐,；,BP,：,155/105mmHg,，,右上肢肌力,2,级，右下肢肌力,1,级，左上下肢肌力,5,级。右侧,Babinski,征阳性,。,用药目的,药物,剂量,频次,给予途径,给药时间,改善认知功能,多奈哌齐片,5mg,qd,po,12.311.11,改善患者肌张力,氢溴酸加兰他敏注射液,5mg,qd,im,12.311.7,2012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差,2013.1.4(day6),患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，,BP,：,140/85mmHg,，,右上肢肌力,3+,级，右下肢肌力,3,级，左上下肢肌力,5,级，右侧肢体肌张力减弱，右侧,Babinski,征阳性,。,用药目的,药物,剂量,频次,给药途径,给药时间,降颅压,甘露醇,25g,qd,ivgtt,1.41.7,抑酸,雷尼替丁胶囊,0.15g,bid,po,1.41.11,脑保护,0.9%l,氯化钠,脑苷肌肽,250ml,8ml,qd,ivgtt,1.41.11,2013.1.4(day6)患者精神可，右侧肢体无力较前明显,2013.1.7(day9),患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大小便正常,，,BP,：,177/115mmHg,；,右上肢肌力,4,级，右下肢肌力,4,级，左上下肢肌力,5,级，右侧肢体肌张力减弱，右侧,Babinski,征阳性,。,用药目的,药物,剂量,频次,给药途径,给药时间,降血压,氨氯地平片,5mg,qd,po,1.71.11,2013.1.7(day9)患者右侧肢体无力较前明显好转，反,2013.1.11(day13),患者饮食、睡眠可，大小便正常。,BP 142/93mmHg,。右侧肢体力弱较前明显好转，右上下肢肌力,4,级，左上下肢肌力,5,级,。,患者入院后积极完善相关检查，经给予止血、降颅压、恢复脑功能、降,血,压及对症治疗后，病情明显好转，准予今日出院,。,今日出院,2013.1.11(day13)患者饮食、睡眠可,一例脑出血患者的病例讨论,4,讨 论,LOGO,一例脑出血患者的病例讨论4讨 论 LOGO,讨 论,脑卒中后应激性溃疡的防治,讨 论脑卒中后应激性溃疡的防治,脑卒中后应激性溃疡的防治,应激性溃疡,(SU),的发病机制,1-3,：,(l),交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。,(2),副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜损害。,(3),胃粘膜屏障破坏,H,十,逆向扩散。,(4),创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌进一步增加。,由于以上因素综合作用,引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内,H,+,浓度越高,胃粘膜的病变就越严重。,1.,江基尧，朱诚，罗其中,.,颅脑创伤临床救治指南,M.,修订版,.,上海：第二军医大学出版社，,2003,159-163.,2.Kawano S,Tsuji S.Role of mucosal blood flow:a conceptional review in gaseric mucosal injury and protectionJ.J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6.,3.Kawada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.An,Endosxopic studyJ.Am J Gastroenterol.1977,68(3):249-253.,脑卒中后应激性溃疡的防治应激性溃疡(SU)的发病机制1-3,脑卒中后应激性溃疡的防治,最常见的应激源有,4:,1.,重型颅脑外伤,(,又称,Cushing,溃疡,);,2.,严重烧伤,(,又称,Curling,溃疡,);,3.,严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后,;,4.,全身严重感染,;,5.,多脏器功能障碍综合征,(MODS),6.,休克,心、肺、脑复苏术后,;,7.,心脑血管意外,;,8.,严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等,;,4,中华医学杂志编委会,.,应激性溃疡防治建议,.,脑卒中后应激性溃疡的防治最常见的应激源有4:4中华医,脑卒中后应激性溃疡的防治,SU,高危人群,4:,：,(1),高龄,(,年龄,65,岁,);,(2),严重创伤,(,颅脑外伤,烧伤,胸、腹部复杂、困难大手术等,);,(3),合并休克或持续低血压,;,(4),严重全身感染,;,(5),并发,MODS,、机械通气,3d;,(6),重度黄疸,;,(7),合并凝血机能障碍,;,(8),脏器移植术后,;,(9),长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养,;,(10)1,年内有溃疡病史。,4,中华医学杂志编委会,.,应激性溃疡防治建议,.,脑卒中后应激性溃疡的防治SU高危人群4:：,17.9%,0,胃内,pH,4,20,16,12,8,4,0,预防,SU,，胃内,pH,一定要,4,Martin LF,，,Max MH,，,Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery,，,1980,，,88(1)59-68,溃疡发生率,%,SU,的预防,17.9%0胃内pH4201612840预防S,脑卒中后应激性溃疡的防治,药物预防,4,：,(1),抑酸药,:,术前预防,:,术前,1,周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内,pH,值。常用的药物有,:,质子泵阻滞剂,(PPI),;H2,阻滞剂,。对严重创伤、高危人群的预防,:,应在疾病发生后,静脉滴注,PPI,使胃内,pH,迅速上升至,4,以上,。,(2),抗酸药,:,有氢氧化铝、铝碳酸镁、,5%,碳酸氢钠溶液等,可从胃管内注入,使胃内,pH4,。,(3),粘膜保护剂,:,有硫糖铝、前列腺素,E,等,用药时间不少于,2,周。,4,中华医学杂志编委会,.,应激性溃疡防治建议,.,脑卒中后应激性溃疡的防治药物预防4：4中华医学杂志编,脑卒中后应激性溃疡的防治,前列环素及其衍生物,增加胃肠道黏膜的血流量,保护胃黏膜,对受损细胞具有促进再生的功。具有强大的抑制胃酸分泌的作用。,黏膜防御因子增强剂：麦滋林,-S,保护胃黏膜的机制可能是降低胃蛋白酶原的生成和胃酸的分泌,具有