单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗血小板聚集治疗与质子泵抑制剂的使用,心内科 郭亮,抗血小板聚集治疗与质子泵抑制剂的使用,1,前言,.,抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在,ACS,及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。,为降低出血风险，使不使用、如何正确使用,PPI?,。,前言 .抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其,2,让我们看看专家怎么说,2019ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识,让我们看看专家怎么说2019ACCF/ACG/AHA应用质子,3,专家建议,1.,对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用,PPI,减少消化道出血。,2.PPI,适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于,65,岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）,3.,与不治疗相比，应用,PPI,和,H2RA,减少消化道出血风险。,PPI,减少消化道出血的作用比,H2RA,更明显。,专家建议1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少,4,专家建议,避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是,一个替代治疗方案。,不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用,PPI,或,H2RA,，这些患者从预防性治疗中获益甚少。,。,美国,FDA,评估风险,制定连用,PPI,与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。,专家建议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是,5,2019ESC IA,类证据,高龄（大于,65,岁）,1,2,3,联用抗凝药物和激素,幽门螺旋杆菌感染,危险因素是关键,2019ESC IA类证据高龄（大于65岁）123联用抗凝药,6,答疑解惑,看似很明了，但临床中很多问题并非这么简单,小试牛刀,比如某个患者有糜烂性胃炎，行,PCI,治疗后服用双联抗凝治疗，目前出现消化道症状，怎么选择药物？使不使用,PPI,，如果不使用，有什么可选用的替代药物？,答疑解惑看似很明了，但临床中很多问题并非这么简单小试牛刀比如,7,PPI,简介,PPIs,即,H+/K+-ATP,酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内,H+,与小管内,K+,交换。,PPIs,阻断了胃酸分泌的最后通道，与以往临床应用的抑制胃酸药物,-,H2,受体,拮抗剂相比较，作用位点不同且有着不同的特点，即夜间的抑酸,作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，,所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌,。,适应症 适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓,-,艾综合征（胃泌素瘤）。,PPI简介PPIs即H+/K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强,8,PPI,应用过滥,研究显示，在澳大利亚、爱尔兰和英国接受,PPI,治疗的患者中，分别有,63%,、,33%,和,67%,不符合其所在国家的用药标准,美国旧金山公共卫生部研究认为，美国,2/3 PPI,处方不合理,PPI应用过滥研究显示，在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI,9,PPI,应用安全性,more may be risky,影响因素,1,药物本身不良反应,2,机体感染,4,钙吸收减少与骨折,3,维生素和铁的吸收减少,5,高胃泌素血症,心脏安全性,7,夜间酸突破（,NAB,）,6,PPI应用安全性more may be risky影响因素,10,1.,有症状并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露增加内镜证据的患者，有必要采取,PPI,治疗,2.,有症状但未接受内镜检查的患者，,PPI,治疗应仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患者,3.,目前很少有证据表明，非消化性溃疡引起的上腹部不适患者可从,PPI,治疗中获益,严格,PPI,适应证,严格PPI适应证,11,诊断性,PPI,治疗应采用短疗程,1,PPI,诊断性治疗的疗程应为,1,2,周，以降低反跳性酸分泌增加及酸相关症状危险,？,2,探索,PPI,治疗剂量与疗程对反跳性酸分泌增加的影响,诊断性PPI治疗应采用短疗程 1PPI诊断性治疗的疗程应为1,12,more may be less,1,2,3,4,more may be risky,we can do less,Less is more,PPI,小结,To do more by doing less,5,more may be less1234more may b,13,开心一刻,在电影,求求你表扬我,中，范伟的一句经典对白：“什么是幸福？”“我想上茅房，就一个坑，你蹲那了，你就比我幸福！”当然这只是一个笑话，不过临床中真有这么一些患者把能正常排尿、排便当做一件幸福的事情。,开心一刻在电影求求你表扬我中，范伟的一句经典对白：“什么,14,案例,：,.,何女士，抱着一岁大的孩子来院就诊，她告知门诊服务台的护士，孩子的尿液一向透明、澄清，呈淡黄色，但近一月来，孩子尿液混浊呈深黄色,。,问题：正常尿液应该是什么样子？,案例：.何女士，抱着一岁大的孩子来院就诊，她告知门诊服,15,了解泌尿系统的结构、功能,1,2,3,4,熟悉影响正常排尿的因素,掌握排尿活动异常的概念,掌握排尿异常的护理,学习目标,了解泌尿系统的结构、功能1234熟悉影响正常排尿的因素掌握排,16,一、泌尿系统的结构与功能,肾脏,输尿管,膀胱,尿道,一、泌尿系统的结构与功能肾脏输尿管膀胱尿道,17,(,一,),肾脏,产生尿液,排泄人体代谢的终末产物,分泌多种激素,1,2,3,生理功能,(一)肾脏产生尿液排泄人体代谢的终末产物分泌多种激素123生,18,(,二,),输尿管,起始部,跨骨盆入口缘,穿膀胱壁处,1,2,3,生理功能,通过输尿管平滑肌的蠕动刺激和重力作用，将尿液由肾脏输送至膀胱。,(二)输尿管起始部跨骨盆入口缘穿膀胱壁处123生理功能通过输,19,(,三,),膀胱,生理,当膀胱空虚时约有,0,50ml,的尿液（残尿），当尿量达到,300,500ml,时，便产生排尿反射将尿液排出体外。,(三)膀胱生理当膀胱空虚时约有0 50ml的尿液（残尿）,20,60,(,四,),尿道,长约,18,20cm,1,三个狭窄,2,两个弯曲,3,尿道内口,尿道膜部,尿道外口,耻骨前弯,耻骨后弯,男性生理特点,60(四)尿道长约1820cm1三个狭窄2两个弯曲3尿道,21,(,四,),尿道,短、直、粗,1,与阴道口、肛门相邻,4,富于扩张性,3,女性生理特点,长约,4,6cm,2,(四)尿道短、直、粗1与阴道口、肛门相邻4富于扩张性3女性生,22,（五）排尿的生理过程,尿液持续生成,膀胱充盈,膀胱壁牵张感受器,（,+,）盆,N,传入,骶髓初级排尿反射中枢,（,+,）,环境允许,副交感,N,（,+,）,脑的高级排尿反射中枢,（,+,）,产生尿欲,盆,N,传出,尿液,逼尿肌,（,+,）,、内括约肌,（,）,尿液进入后尿道 刺激,盆,N,（再次）,尿道感受器 脊髓排尿中枢,（,+,）,排尿反射加强、,阴部,N,（,）,膀胱外括约肌,（,）,尿液排出体外,（五）排尿的生理过程,23,二、排尿的评估,影响因素,1,心理因素,2,个人习惯,4,治疗及检查,3,疾病,5,液体和饮食的摄入,(,一）影响排尿的因素,气候变化,7,年龄和性别,6,二、排尿的评估影响因素1心理因素2个人习惯4治疗及检查3疾病,24,心理因素,环境,当无排尿的合适环境时，排尿活动受大脑皮质的抑制而无法正常排尿。,心理因素 环境当无排尿的合适环境时，排尿活动受大脑皮质的,25,心理因素,厕所,焦虑,当个人处于过于紧张的情形下，有时会出现尿频、尿急，有时会抑制排尿出现尿潴留。,心理因素 厕所焦虑当个人处于过于紧张的情形下，有时会,26,心理因素,。,暗示,任何听觉、视觉或其他身体感觉的刺激均可诱发排尿,心理因素 。暗示任何听觉、视觉或其他身体感觉的刺激均可诱,27,个人习惯,习惯,个体的排尿习惯由于某种原因而改变时，有时会影响排尿,。,个人习惯 习惯个体的排尿习惯由于某种原因而改变时，,28,治疗及检查,手术、外伤均可导致失血，失液，机体处于脱水状态，尿量减少。,使用麻醉剂可干扰排尿反射，导致尿潴留。,某些诊断性检查前应禁饮禁食，体液减少，影响尿量,治疗及检查手术、外伤均可导致失血，失液，机体处于脱水状态，尿,29,液体和饮食的摄入,摄入,液体摄入的总量及种类将直接影响尿量和排尿的频率，摄入多，尿量增多,液体和饮食的摄入 摄入液体摄入的总量及种类将直接影响,30,年龄和性别,女性,妇女在妊娠时，可因子宫增大压迫膀胱致使排尿增多。,年龄和性别 女性妇女在妊娠时，可因子宫增大压,31,年龄和性别,男性,老年男性因前列腺肥大压迫尿道，出现排尿困难。,.,年龄和性别 男性老年男性因前列腺肥大压迫尿道，,32,气候变化,过热,夏季炎热，身体出汗量大，体内水分减少，血浆晶体渗透压增高，可引起抗利尿激素分泌增多，促进肾脏的重吸收功能，导致尿液浓缩和尿量少。,过冷,冬季寒冷，身体外周血管收缩，循环血量增加，体内水分相对增加，反射性的抑制抗利尿激素分泌，使尿量增加。,气候变化 过热夏季炎热，身体出汗量大，体内水分减,33,（二）尿液的评估,正常尿液,1,2,3,4,5,呈淡黄色、澄清、透明,日间排尿,3-5,次，夜间,0-1,次,ph,值为,4.5-7.5,，呈弱酸性,比重为,1.015-1.025,24,小时尿量约,1000-2000ml,，有特殊气味。,（二）尿液的评估正常尿液12345呈淡黄色、澄清、透明日间排,34,异常尿液的评估,异常尿液,1,血尿、血红蛋白、乳糜尿、胆红素尿,颜色异常,2,泌尿系统感染,透明度异常,3,新鲜尿液有氨臭味：泌尿系统感染,烂苹果味：糖尿病伴酸中毒,呈大蒜臭味：提示有机磷农药中毒,气味异常,4,反映肾脏功能,尿量与次数,异常尿液的评估异常尿液1血尿、血红蛋白、乳糜尿、胆红素尿颜色,35,血尿,胆红素尿,血红蛋白尿,乳糜尿,颜色异常,浓茶色、酱油色,常见：溶血、恶性疟疾,尿液里含有淋巴液,乳白色,常见：丝虫病,深黄色或黄褐色,常见：阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸,洗肉水样 常见：急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核,血尿,36,（三）排尿形式的异常,多尿,：指,24h,尿量经常超过,2500ml,者。,正常情况,饮用大量液体，妊娠。,病理情况,由于内分泌代谢障碍、肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩症等病人。,（三）排尿形式的异常 多尿：指24h尿量经常超过25,37,少尿和无尿,少尿,：指,24h,尿量少于,400ml,或每小时尿量少于,17ml,者,无尿：指,24h,尿量少于,100ml,或,12h,内无尿,者,。,多见于心、肾、肝功能衰竭和休克的患者。,多见于严重休克、急性肾功能衰竭患者。,少尿和无尿少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于,38,膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。,原因：膀胱及尿道感染；机械性刺激。,膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。原因：膀胱及尿道感染,39,尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出,1,机械性梗阻：主要见于膀胱颈部或尿道任何梗阻性病变。,2,动力性梗阻：麻醉剂使脊髓初级排尿中枢抑制，中枢和周围神经的损伤。,3,其他：不习惯卧床排尿等。,尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出1机械性梗阻：主,40,尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出,1,真性尿失禁：即膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，膀胱处于空虚