单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安全分娩,正常分娩与异常分娩,影响分娩的四因素,产力,产道,胎儿,精神心理因素,正常产程,产程,I,程,II,程,III,程,定义,0-3,3 - 4 -9 - 10,胎儿 胎盘,产程图 加,-,急,-,减 娩出 娩出,潜伏期,活跃期,平均正常,8,4,1, 5-15,开大速度,1/3-4, 0.9/1 - -,儿头下降,潜 伏 期,-,加,-,急 速 期,-,产程图的应用,产程图是临产后在第一、二产程中将子宫颈口扩张的情况和胎先露下降程度两项重要指标，按时间的顺序标记，并用曲线形式连接所制出的图表。利用产程图作为观察产程的记录，简便易行，产程正常和异常所绘出的曲线截然不同，一目了然，对了解产程的进展，及时发现并处理异常情况，改善母儿预后具有很高的实用价值。现已普遍推广应用。,第一产程重点：精神安慰，观察产程进展，注意宫缩、宫口扩张和先露下降。,第二产程重点：观察胎心、尽快娩出、防止窒息。,第三产程重点：胎盘胎膜完整娩出，,预防产后出血。,图,5-7,各种产程曲线,注：虚线,1,表示,各种产程曲线,注：,虚线,1,表示潜伏期延长 虚线,2,表示活跃期延缓,虚线,3,表示活跃期阻滞 虚线,4,表示胎头下降延缓,虚线,5,表示胎头下降阻滞,产力异常临床表现：,子宫收缩乏力：,产程延长为主（功能型态定义）,潜 伏 期 延 长 ：正常初产,8h,，,16h,为延长,活 跃 期 延 长：正常初产,4h,，,8h,为延长,活 跃 期 停 滞：,2h,不扩张,二 产 程 延 长：初产,2h,，经产,1h,二 产 程 停 滞：二产程,1h,胎头下降无进展,胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降,1cm/h,胎头下降停滞：活跃晚期胎头不下降,1h,以上,子宫收缩过强：协 调 性 急 产,不协调性 并发症,异常分娩的原因：,精 神 状 态 ：,焦虑、紧张、恐惧,产 力 异 常 ：,过弱、过强,产出物异常：,胎儿（大、多、胎位）,胎盘（早剥、前置、发育异常）,羊水（多、少）,脐带（脱垂、发育异常）,产 道 异 常 ：,狭窄,其 它 ：,异常分娩合并症（羊水栓塞、大出血、,DIC,）,异常产程的时限及处理,产程,I,程,II,程,III,程,潜伏期 活跃期,延长,hr 16 8 2 1/2,停滞,hr - 2 1 -,处理,hr 8 4 1 10,方法 休息 一查 内诊 手 取,难产,?,二破, S+3,剖 防出血,三点滴,难产对母亲的影响,effect of dystocia on mather,产程长 产后出血,操作多产后感染,产后尿潴留,生殖道瘘,子宫脱垂,难产对婴儿的影响,effect of dystocia on fetus,窒息,(asphyxia),产伤,(Birth trauma),骨折、神经损伤、颅内损伤,围产儿病率、死亡率高,(perinatal morbidity,、,mortility),难产处理中的要点,骨盆是不变的,形态不可估量,胎儿,* 径线是可以控制的,(,孕期控制胎儿体重,),*,胎产式在孕期可以纠正,* 胎方位在产程中是可以改变的,难产处理中的要点,产力 是可变的,受头盆影响,受体力、心理的影响,药物影响,加强产前评估,产时监护,作好难产转化,降低对母婴影响,宫缩乏力处理公式,宫缩乏力处理公式,宫缩乏力处理公式,潜伏期,产妇疲劳酌情休息,度冷丁,100mg im,假宫缩 宫缩消失,等待,高张宫缩 调整后观察,休息,4,小时后 内诊,一查,*,查骨盆：,*,查胎头,:,儿头变形,颅骨重叠,头盆不称,剖宫产,* 查胎方位,:,枕横,(,后,),位,手转儿头,或侧卧位,高直后、前不均倾,剖宫产,*,查儿头高低位置；,* 查宫颈：,宫颈水肿,1%,普鲁卡因,10-20ml,+,阿托品,1mg,宫颈多点封闭,头盆相称,二破,:,人工破水,三点滴,观察,30,产力差时加用,催产素点滴,有效宫缩,2-4,自娩,助产,经处理宫口扩张未达,0.9cm/hr,剖宫产,（,1,）,应用方法,：静脉滴注法，,5%,葡萄糖溶液,500ml,中加催产素,2.5IU,，摇匀，使每毫升液体内含催产素,5mIU,。如,1ml,液体相当于,20,滴，则每滴液体内含催产素,0.25mIU,。静脉滴注速度，开始时以每分钟,8,滴（相当于,2.0mIU/,分）为宜，如在,15-20,分钟内，宫缩稀而弱或无宫缩时，可进行调整，但通常不超过,30,滴,/,分钟，每次宫缩间隔,2-3,分钟，持续,40-50,秒为宜。,催产素正确应用,（,2,）注意事项：,催产素静脉滴注以小剂量催产素为宜，当宫缩稀而弱时，可逐渐增加滴数，切勿任意增加催产素浓度。催产素静滴时，必须有经过培训，熟悉该药性质，能处理并发症的医生或高年助产士在旁专门观察。应用过程中，密切观察宫缩情况，每次宫缩时要以手扪在宫体上观察持续时间并判断宫缩强度：宫缩间隔时间，并常规观察并详细记录。每,20-30,分钟听取胎心音,1,次，并记录每分钟胎心率。如发现宫缩过强，立即调整减少滴数；如出现痉挛性宫缩或胎心异常，应立即停止用药。,（,3,）催产素应用的禁忌证：,头盆不称。骨盆狭窄或软产道阻塞。异常胎先露如臀位、横位、额位、颏位、胎头高直位等。早产。子宫过度膨胀如双胎、巨大胎儿、羊水过多等。前置胎盘。胎儿窘迫。子宫或宫颈手术史（如剖宫产、子宫肌瘤剜除术、宫颈修补术等）。高龄初产妇（,35,岁）。不协调性（高张性）子宫收缩乏力。,（,4,）催产素应用的并发症：,对催产素敏感，可引起过强和持续的子宫收缩，短期内即可引起胎儿窘迫或死亡。胎膜已破，宫缩过强时，有可能发生羊水栓塞，特别是羊水中混有胎粪的产妇。静脉快速大量推入催产素时，可导致心率失常及低血压。持续大量静脉滴注催产素（,15-44mIU/,分），特别是同时大量静脉补液时，由于催产素的抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现水中毒的表现，即先有尿量减少，数小时后出现昏迷和抽搐。妊娠晚期应用催产素肌肉注射，可导致子宫强烈收缩，子宫体部肌层变厚，子宫下段高度扩张，肌壁变薄而子宫破裂。,因之，在妊娠晚期肌肉注射催产素是绝对禁忌的。,表,4-6,催产素静脉滴注常规观察表,日期,时间,浓度,滴数,宫缩,胎心,宫颈,先露,血压,签名,1,、骨盆异常的处理原则：,（,1,）试产适应证：单一入口平面轻度狭窄，骶耻外径,17-18cm,；胎儿大小正常，,3000g,左右，枕前位，活胎，胎膜未破；,均小骨盆；胎儿不大，头盆相称；枕前位，活胎；胎膜未破。,试产时限,:,规律而有力的宫缩下，严密观察产程进展。一般经过,2-4,小时，胎头不入盆，尤其是破膜后仍不入盆，或出现胎心异常，应停止试产，行剖宫产。,（,2,）阴道助产的条件：子宫颈口开全。胎头双顶径已越过坐骨棘水平。子宫收缩力良好。估计胎头能通过骨盆出口平面。,（,3,）剖宫产指征：入口平面明显狭窄，头盆明显不相称。中骨盆平面狭窄（坐骨棘间径,9.5cm,）。出口平面狭窄。胎位不正。宫颈口虽开全，但胎头双顶径位于坐骨棘水平以上。剖宫产史或子宫瘢痕。子宫收缩乏力。胎儿窘迫。胎膜早破。试产失败。,产道异常,2,、软产道异常：,（,1,）子宫异常 如双子宫、双角子宫等；,（,2,）宫颈异常 如瘢痕、水肿、坚韧等；,（,3,）阴道异常 如横隔、纵隔、瘢痕等。,（,4,）外阴异常 如会阴坚韧、水肿、感染、肿块等；,（,5,）盆腔肿瘤压迫，阻塞产道。,软产道异常虽然比较少见，但应在产前检查时及时发现异常，作出恰当处理，并决定分娩方式与地点。,胎儿异常,胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常两大类，前者多见。现重点介绍几种常见的胎位异常。,臀位,横位,头位异常,胎头高直位：,胎头倾势不均,胎头俯屈障碍,胎头内旋转机转障碍：,分娩机转,mechanism of labor,衔接,Engagement,下降,descent,俯曲,flexion,内旋转,internal rotation,仰伸,extension,复位及外旋转,restitution,，,external rotation,衔接,engagement,儿头,枕额径,衔接,在骨盆入口平面,径线上,正常衔接,与横（斜）径衔接,枕前,(*,横、*后）位,异常衔接,1,与前后径衔接,高直位,高直,前,位,胎儿小、产力好，,有可能从阴道分娩！,异常衔接,2,与前后径衔接 高直位,高直,后,位,不能自阴道分娩, 剖宫产,异常衔接,3,儿头极度仰伸,面先露,Face presentation,面先露,（颏前位）,面先露（,颏后位,）,持续性颏后位,剖宫产,面先露（,颏后位,）,持续性颏后位,剖宫产,异常衔接,5,后顶骨入盆,后不均倾,后不均倾有阴道分娩可能,下降,descent (,受阻,),俯屈,flexion,枕额径,枕下前囟径,11.3cm,9.5cm,异常：,高直位,(,前、后）,内旋转,internal rotation,枕前位,向前旋转,45,度,枕横（后）位,向前旋转,90,（,135,）度,异常：,持续性枕横（后）位,仰伸,extension,枕下前囟径,(9.5cm),娩出儿头,双肩进入,骨盆入口平面,复位及外旋转,restitution,external rotation,*,枕部,向左(右)旋转45度,双肩,旋转准备,适应中骨盆平面,*,枕部,再向左(右)旋转45度,双肩,适应,中骨盆平面前后,径,*,矢状缝与双肩呈垂直关系,肩难产,1,胎头娩出后，呈现,“,乌龟症,”,2,胎肩前肩嵌顿，,受阻于母体的耻骨联合,肩难产的 定义,胎头娩出后，,胎肩嵌顿,在耻骨联合处,;,胎头到胎体娩出,时间,间隔,60,秒,;,或需要用,辅助手法,协助胎肩娩出。,发生率,与新生儿体重有关：,2500g-4000g 0.3-1%,4000g-4500g 5%-7%,50%,发生在正常体重儿,肩难产的处理,HELPERR,口诀,H,:,Help,-,通知增援,E:Evalution,-,判断是否需要会阴切开,L:Legs,McRoberts,操作,P:Pressure,-,耻骨上加压,E:Enter,-,阴道内操作,R:Roll,-,转为四肢着床位,R:Remove,-,牵出后肩,头位产程延长的识别,（,1,）产前判断可能引起头位产程延长的象征：,产妇预产期前,2,周或已届预产期胎头未入盆。,胎儿过大或胎头过大。,跨耻征阳性或可疑。,腹部触及胎儿肢体，胎背偏向母体的侧方或后方，胎心在脐下偏外侧最响亮，可能为枕后位。,初产悬垂腹。,步态异常或脊柱异常弯曲。,骨盆或软产道异常。,异常分娩史。,子宫破裂的识别与处理,子宫体部或下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，称为子宫破裂。是产科极严重的并发症，严重威胁母儿生命。,按子宫破裂的程度，子宫破裂可分为不完全性破裂和完全性破裂；按发生部位可分为子宫体破裂和子宫下段破裂。,预防产后出血,防治产褥感染,产后出血的识别与处理,产后出血是引起孕产妇死亡的首位死因，约占全部孕产妇死亡的半数以上。,产后出血：胎儿娩出后,24,小时内，阴道出血量达到或超过,500ml,为产后出血 。 产后出血多发生在产后,2,小时内，可占,24,小时内总出血量的,1/2,到,1/3,，可将此时期作为识别和处理产后出血的关键时刻。,早期产后出血：胎儿娩出后,24,小时以内的出血为早期产后出血（即产后出血）。,晚期产后出血：胎儿娩出后,24,小时至产后,42,天内的产后出血（即产褥期出血）。,表,4-4,产后出血的危险因素,病史,妊娠期,分娩期,1,、产后出血史,1,、双胎,1,、宫缩乏力,2,、人工剥离胎盘史,2,、羊水过多,2,、产程延长,3,、难产史,3,、巨大胎儿,3,、急产,4,、剖宫产史,4,、胎死宫内,4,、难产,5,、,5,次及以上分娩史,5,、妊高征,5,、阴道手术产,6,、,2,次及以上人流史,6,、前置胎盘,6,、剖宫产,7,、子宫肌瘤史,7,、胎盘早期剥离,7,、全麻、硬膜外麻醉,8,、子宫瘢痕,8,、骨盆狭窄,8,、胎盘滞留,9,、肝炎、高血压,9,、胎位异常,10,、贫血、血液病,10,、阴道静脉曲张,产后出血的预防,（,1,）加强孕期保健：,加强孕期保健；,筛查产后出血的危险因素，凡具有一项危险因素的孕妇，均应专案管理，并应住院分娩。,积极治疗孕期并发症，如贫血、妊高征等。,对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健重要性的健康教育。,对中、重度妊高征及合并内科疾病的孕妇，以及发生产后出血可能性很大的孕妇应转到县或县能上能下医院分娩。,（,2,）安全分娩，正确处理三产程：,产后出血的处理,产后出血一旦发生，由于妊娠子宫血运丰富，血流量高达,300-800ml/,分，胎盘剥离创面大，血窦开放，往往来势凶猛，如处理不及时，不正确。就会在短时间内大量失血，陷入休克，危及生命。因此必须识别原因，投入抢救，这种抢救，最生动和最真实地体现了时间就是生命。,表,4-5,产后出血处理措施,原因,处理措施,子宫收缩,乏力,原则是促进子宫收缩,:,1,、,使用宫缩剂：催产素,10-20U,肌注或加入补液的滴管内，麦角新碱,0.2mg,肌注， 必要时重复使用催产素,20-30u,，加入葡萄糖溶液,500ml,静脉点滴。,2,、,如尿潴留，产妇不能自解小便，消毒导尿。,3,、,按摩子宫是简便有效的止血手段，方法有（,1,）经腹按摩子宫法 （,2,）腹部一阴道双手压迫按摩子宫法,。,4,、上述止血措施均无明显效果，出血仍不止，应行子宫次全切除术,胎盘因素,原则是助娩胎盘：,第三产程是以,10,分钟为宜，超过,10,分钟应用如下处理,1,、,首先应明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出：消毒导尿后，一手压迫宫底，一手顺着胎盘排出的趋势轻轻牵拉脐带，助娩胎盘。,2,、,如未剥离，可行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）,3,、,若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时尚需行刮宫术，但应注意避免子宫穿孔,4,、,若为植入性胎盘，及时转诊行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,软产道裂伤,原则是缝合止血在良好的照明和暴露下，将伤口缝合止血,凝血功能,障碍,原则是及时转诊，输新鲜全血,产褥感染防治,产褥感染是指胎盘娩出后至产后,42,天发生在生殖道的感染。,原因及易感染因素,致病菌于产时或产褥期侵袭子宫内或产道的创面，扩散到生殖器官及盆腔其他部位，引起炎性反应。感染来源有自身感染和外来感染两类,.,下列情况易导致感染：,1,、一般因素 贫血、营养不良、慢性疾病致使产妇抵抗力下降、临近预产期性交和阴道炎；,2,、与分娩有关的因素 胎膜早破、羊膜腔感染；,3,、与手术有关的因素 手取胎盘、产程中阴道检查、剖宫产、阴道助产手术；,4,、软产道损伤,5,、 产后出血,临床表现与发展过程,1,、会阴、外阴、阴道、宫颈感染上述部位裂伤未进行缝合者，必然招致感染。,2,、子宫内膜炎及子宫肌炎 。,3,、盆腔结缔组织炎,4,、腹膜炎,5,、急性输卵管炎、输卵管积脓,6,、血栓性静脉炎、脓毒血症,诊断要点与鉴别诊断,根据病史、临床表现，体检及辅助检查，产褥感染的诊断并不困难。,1,、产褥发热与恶露异常是最早引起注意的临床症状；,2,、子宫复旧差伴触痛是常见体征；,3,、高热、脉搏细数、血压下降、恶心、呕吐，腹胀、肠鸣音减弱等腹膜炎症状是显示病情危重的主要信号，应高度重视。,治疗,以及早发现、及时治疗为原则,1,、一般治疗,2,、抗菌素应用,3,、局部处理 会阴伤口感染应拆线、理疗、局部引流。,4,、血栓性静脉炎 经大剂量抗生素治疗体温下降者，可加用肝素治疗。,5,、盆腔脓肿 根据部位行后穹隆或经腹切开引流。,6,、感染性休克 在抗感染的同时抗休克。给予多巴胺升血压，首先以晶体扩容，后用胶体，注意纠正酸中毒，给予支持治疗，同时尽早清除感染灶。,预防,产褥感染以预防为主，预防措施如下：,1,、产前检查时，应向孕妇进行孕期卫生保健宣教，以减少产道的原发感染。同时尽早治疗阴道炎症，注意发现并纠正贫血，加强孕妇营养增强身体抵抗力。一旦胎膜早破及时就医。,2,、早破者及时应用抗生素预防感染。在胎儿于母体外可存活的条件下，及早终止妊娠,3,、实行新法接生、严格执行无菌操作的原则，与产妇接触者必须戴帽子，口罩。官腔操作必须在严密消毒下进行；发现产道裂伤应及时缝合，缝合时要恢复解剖位置。,4,、认真观察产程，避免产程过长。尽量减少产程中不必要的阴道检查和宫腔操作。,5,、仔细检查胎盘、胎膜，防止残留。,6,、对于产程中阴道操作较多或产道损伤严重者，应预防性使用抗生素。,7,、剖宫产术前,2,小时至术后,3,天应预防性使用抗生素。,8,、加强产后访视，及早发现感染征象。,