单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/2/23,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Klicken Sie, um das Format des Titeltextes zu bearbeiten,Klicken Sie, um die Formate des Gliederungstextes zu bearbeiten,Zweite Gliederungsebene,Dritte Gliederungsebene,Vierte Gliederungsebene,Fnfte Gliederungsebene,Sechste Gliederungsebene,Siebente Gliederungsebene,Achte Gliederungsebene,Neunte Gliederungsebene,#,陈智鸿,复旦大学附属中山医院,呼吸科,COPD,诊治进展,COPD诊治进展,1,病 例,1,张师傅，,男，,55,岁,主诉：活动气促,4,年,病情：,4,年前，曾诊断过“慢阻肺”，未服用药物，,2014,7,在家人督促下再次来院,长期吸烟史：,10,支,/,天，,30,年,否认过敏及哮喘史,否认家族史,病 例 1张师傅， 男，55岁,2,X-Ray:,双肺纹理增多，紊乱，肺气肿,肺功能：中度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验：可疑阳性,FEV1,绝对值增加,240ml,（,7.9%,）,项目,数值,FEV1/FVC,69.09,FEV1,2.85 (75%),FVC,3.98,(84%),SpO2,98%,X-Ray: 双肺纹理增多，紊乱，肺气肿项目数值FEV1/,3,病情严重程度判断？,鉴别诊断,诊断,病情严重程度判断？ 鉴别诊断诊断,4,吴老伯， 男，,64,岁,主诉：反复咳嗽、咳痰,8,年，复发并加重,1,月,病情：,8,年来反复出现咳嗽，咳痰，当地医院诊断为“慢性支气管炎”，近,3,年来每遇受凉或季节交替时易出现病情反复，每年发作,1,2,次不等，且症状逐年加重。,1,月前受凉后再次出现上述症状，伴有胸闷，稍活动则气促明显。到当地县人民医院，诊断为“慢阻肺急性加重”，给予舒普深抗感染，辅以解痉、平喘、化痰等治疗，病情缓解不明显，遂来我院。,病 例,2,吴老伯， 男，64岁病 例 2,5,吸烟,30,年，,30,支,/,天,否认过敏及哮喘史,无家族史,否认其它疾病史,查体：慢性病容，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。平卧位呼吸平稳，,R:20,次,/,分，,HR: 86,次,/,分，颈静脉无充盈，腹部（），双下肢无水肿,吸烟30年， 30支/天,6,血液检查,项目,指标,异常,血常规,WBC 5.84*109/L N: 0.57 L 0.33,CRP,57,肝功能,除了,Alb 26,，,余正常,D-D,0.31,PCT,-,血气,PH: 7.48,，,PCO2 :34,，,PO2 :62,，,SpO2,：,93%,（未吸氧）,BNP,454,血液检查项目指标异常血常规WBC 5.84*109/L N:,7,胸部,CT,：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气,肿,心超：,1.,主动脉瓣钙化,2.,轻度肺高压,（,PASP: 45mmHg,）,肺功能：,项目,数值,FEV1/FVC,45.27,FEV1,1.22 (39.3%),FVC,2.7 (69.4),SpO2,94%,胸部CT：双肺少许慢性炎及陈旧灶，肺气项目数值FEV1/FV,8,当前诊断,慢性缓解期时，该病如何诊断，,病情评估如何,当前诊断慢性缓解期时，该病如何诊断，,9,活动后呼吸困难,COPD,的线索,缓慢发生,气道疾病（,COPD,哮喘）,弥漫性肺实质疾病（,UIP,NSIP,癌性淋巴管炎,）,肺血管疾病（慢性血栓栓塞性肺疾病，肺高压）,亚急性发生,胸腔积液,肺不张,急性间质性肺炎,肺血管炎,急性,气道疾病急性发作（,COPD,哮喘）,肺实质疾病（重症肺炎，肺水肿，急性过敏性肺炎）,肺血管病（急性肺栓塞）,其它系统引起,通气不足（运动神经元病，神经肌肉无力，胸廓畸形）,贫血,其它系统引起,心脏病（急性心梗，心律失常，心瓣膜病，心包填塞）,代谢性酸中毒,活动后呼吸困难,活动后呼吸困难COPD的线索缓慢发生气道疾病（COPD,10,应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定。,肺功能测定指标是诊断,COPD,的金标准。,存在持续存在的不完全可逆性气流受限是诊断,COPD,的必备条件。,几种特殊情况下的诊断,：,1.,慢支炎，肺气肿存在，而肺功能正常,2.,无症状，而肺功能符合,3.,慢支炎，肺气肿数年后，再次随访肺功能异常,4.,临床非常像,COPD,，而无条件做肺功能,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,.,2007;30(1),：,8-17.,COPD,的诊断,应根据危险因素接触史、临床表现及实验室检查等资料综合分析确定,11,COPD,的鉴别诊断,1.,慢性支气管炎，肺气肿,2.,哮喘,3.,其它呼吸系统疾病如支扩，闭塞性细支气,管炎，弥漫性泛细支气管炎,4.,心功能不全,COPD的鉴别诊断1. 慢性支气管炎，肺气肿,12,1,COPD,的流行病学特征,2,COPD,的病情评估,3,COPD,的治疗学进展,药物治疗,非药物治疗,1COPD的流行病学特征2COPD的病情评估3COPD的治,13,COPD,的,患病率,全球范围,4-10%,1,亚太地区,6.3%,2,中国,(,40,岁及以上人群,),8.2%,3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692,2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.,3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中国约有,4200,万,COPD,患者,COPD的患病率全球范围 4-10%11.Ha,14,COPD,是五大主要死因中唯一,死亡率增加的死亡原因,Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a,美国 1965, 1998,年的死亡率改变,冠心病,卒中,其他脑血管病,所有其他死因,COPD,+163%,-7%,-35%,-64%,-59%,年龄调整的死亡率,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,COPD是五大主要死因中唯一 Briggs DD. Chro,15,16,1990,2020,Murray CJ,Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. lancet.1997;349:1498-1504.,1990,年,2020,年,预计到,2020,年,COPD,将成为第三位死因,第一位,第二位,第三位,第四位,第五位,第六位,第七位,缺血性心脏病,心血管疾病,下呼吸道感染,痢疾,围产期疾病,COPD,结核病,缺血性心脏病,心血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,结核病,161990 2020Murray CJ,Lopez AD.,16,中国,COPD,控制现状,疾病进展至重度及极重度的比例较高,-,早期诊断不足,相当多的患者存在呼吸,症状,-,治疗不充分,近半数患者因,急性加重,住院治疗,COPD,成为导致患者,生活质量,丧失的主要疾病,COPD,是中国主要,致死性,疾病,中国COPD控制现状疾病进展至重度及极重度的比例较高-早期诊,17,在中国，,COPD,被严重诊断不足,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,35.1%,35.3%,6.5%,占,COPD,患者百分比,曾被临床诊为,COPD,无症状,经肺功能测试诊断,在调查中所有被诊断为,COPD,患者中，仅有,35.1%,的患者以往曾被确诊为,COPD,，提示,COPD,被严重诊断不足。,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,18,在中国，COPD被严重诊断不足40%35.1%35.3%6.,18,相当多数的,COPD,患者对病情严重度认知不足,Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805,认为病情轻中度的患者比例,75.2% 60.3% 35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,认为病情为轻度的患者比例,认为病情为中度的患者比例,认为病情为重度的患者比例,主观感知病情严重度：轻重,MRC,评分,严重度,%,认为病情轻中度的患者比例,75.2% 60.3% 35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,认为病情为轻度的患者比例,认为病情为中度的患者比例,认为病情为重度的患者比例,主观感知病情严重度：重,轻,MRC,评分,严重度,%,19,相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足Rennard S,19,正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二,COPD,的发病初期患者常无明显不适,当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上,肺功能检查有助于早期诊断,COPD,慢阻肺为什么不能早期发现,正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分,20,Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:2689-97.,COPD,肺功能的下降与症状的关系,FEV,1,(%,预计值,),20,50,100,轻度,极重度,症状加剧,疾病进展,肺功能,正常,肺功能,减退,无症状,Sutherland E. N Engl J Med 20,21,如何早期发现？及早肺功能检查,有慢性咳嗽咳痰和危险因素接触史（,即使没有出现呼吸困难）,的患者,危险因素：吸烟，职业粉尘或化学物质和,/,或来自厨房或燃料的烟尘,幼年反复呼吸道感染，出生时低体重或营养不良,ATS,推荐对有,COPD,家族史者行肺功能检查,COPD,患者每年至少随访一次肺功能,如何早期发现？及早肺功能检查有慢性咳嗽咳痰和危险因素接,22,在中国，,COPD,被严重治疗不足,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,任一症状 咳嗽 咳痰 气喘 呼吸困难,患者比例（,%,）,64.7%,44.0%,39.5%,48.6%,29.3%,23,在中国，COPD被严重治疗不足Zhong et al. AJ,23,中国,COPD,患者用药依从性差,约半数患者自行减量或停药,何权瀛等,.,中国实用内科杂志,2009;29(4):354-357.,自行减量（,51%,）,Q34,：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？,否,自行停药,（,47%,）,Q35,：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？,否,24,中国COPD患者用药依从性差约半数患者自行减量或停药何,24,从现状到未来,如何缩小中国,COPD,控制现状与,GOLD,管理目标的差距？,中国,COPD,控制现状,相当多的患者存在呼吸,症状,疾病进展,至重度及极重度的比例较高,近半数患者因,急性加重,住院治疗,COPD,成为导致患者,生活质量,丧失的主要疾病,COPD,是中国主要,致死性,疾病,如何改善此现状？,提高对疾病的认识,早期诊断和及早治疗,合理评估治疗的反应,以症状改善和减少急性加重为主要临床指标,改善,COPD,管理现状,积极推广,GOLD,指南,重视稳定期的长期规范治疗,采用物联网医学,从现状到未来如何缩小中国COPD控制现状与GOLD管理,25,1,COPD,的流行病学特征,2,COPD,的病情评估,3,COPD,的治疗学进展,药物治疗,非药物治疗,1COPD的流行病学特征2COPD的病情评估3COPD的治,26,(,吸入支气管舒张剂后,),COPD,肺功能分级,级别,特征,描述,I,期,（轻度）,FEV,1,/FVC,70%,，,FEV,1,80%,预计值,通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能,还没认识到自己的肺功能是异常的。,II,期,（中度）,FEV,1,/FVC,70%,，,50%,FEV,1,80%,预计值,伴有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，,由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。,III,期,（重度）,FEV,1,/FVC,70%,，,30%,FEV,1,50%,预计值,气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活,质量。,IV,期,（极重度）,FEV,1,/FVC,70%,，,FEV,1,30%,预计值,或,FEV,1,50%,预计值，,或伴有慢性呼吸衰竭,(2011GOLD,删除）,此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,.,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,.,中华结核和呼吸杂志,2007, 30(1),：,8-17.,(吸入支气管舒张剂后) COPD肺功能,27,COP,D急性加重与肺功能,Hurst JR, et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.,病人比例（,%,）,（,N=945,）,（,N=900,）,（,N=293,）,COPD急性加重与肺功能Hurst JR, et al.N,28,稳定期,COPD,的评估与分组,危险因素,(GOLD,气流受限分级,),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,或,1,住院,危险因素,(,每年急性加重次数,),mMRC 0-1 mMRC 2,CAT10 CAT 10,症状评估,(mMRC,或,CAT,评分,),GOLD 2013,稳定期COPD的评估与分组危险因素(A)(B)(D)(C)1,29,每项得分最低,0,分，最高,5,分；,8,项共计,得分范围,0-40,分,CAT,（,the COPD assessment test,）,评分表,我从不咳嗽,我的肺部里完全没有痰（粘液）,我的胸部完全没有压迫感,我爬山或上楼梯时不会感到气喘,我在家做任何事时，体力都没有问题,我离家活动时非常自信，并不会因为肺功能而有任何问题,我睡眠很好,我精力充沛,我一直咳嗽,我的肺部里都是痰（粘液）,我的胸部充满压迫感,我爬山或上楼梯时感到非常气喘,我在家做任何事都感到力不从心,因为肺功能不好，我离家活动时完全没有自信,因为肺功能不好，我睡眠很差,我完全没有精神,每项得分最低0分，最高5分；CAT（the COPD ass,30,功能性呼吸困难分级,-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）,无明显呼吸困难（剧烈活动除外）,0,快走或上缓坡时有气短,1,由于呼吸困难比同龄人走得慢或者,以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸,3,2,在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸,4,3,明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短,4,功能性呼吸困难分级-调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（,31,1,COPD,的流行病学特征,2,COPD,的病情评估,3,COPD,的治疗学进展,药物治疗,非药物治疗,1COPD的流行病学特征2COPD的病情评估3COPD的治,32,COPD的治疗目标-2013 GOLD,减轻症状,改善健康状况,改善运动能力,预防疾病进展,降低,死亡率,预防和治疗急性加重,减轻症状,降低风险,远期目标,近期目标,COPD的治疗目标-2013 GOLD减轻症状改善健康,33,稳定期治疗药物分类,GOLD 2013,支气管舒张剂,2,受体激动剂,SABA,沙丁胺醇,LABA,福莫特罗,抗胆碱能药物,SAMA,异丙托溴铵,LAMA,噻托溴铵,甲基黄嘌呤类,（茶碱等,）,糖皮质激素,磷酸二酯酶,-4,抑制剂,按需或规律使用可预防和减少症状（,A,级证据）,稳定期治疗药物分类GOLD 2013支气管舒张剂2受体激,34,支气管舒张剂是控制症状的核心用药,激 素,吸入优于口服,（,A,级证据）,；,长效优于短效,（,A,级证据）,联用优于单用，联合噻托溴铵和福莫特罗已被证实比单用对,FEV,1,有更大的改善,（,B,级证据）,支气管,剂,不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素,推荐用于,FEV,1,60%,预计值，以及频繁急性加重,且,长效支气管舒张剂不能很好控制症状,（,A,级证据）,茶 碱,疗效较差，副作用较多，不推荐茶碱治疗，除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得,（,B,级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）,2013 GOLD,支气管舒张剂是控制症状的核心用药激 素吸入优于口服（A级证据,35,吸入治疗,吸入治疗为首选,必须教育患者正确使用各种吸入器,向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。,支气管舒张试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。,可逆试验阴性患者接受治疗也有益,吸入治疗吸入治疗为首选,36,影响吸入治疗疗效的因素,吸入药物种类,进入肺部药物的量：,-,吸入装置,-,吸入方法,-,患者肺功能 急性发作 肺功能严重障碍,解决方法：,储雾罐、射流雾化 经机械通气给药,影响吸入治疗疗效的因素吸入药物种类,37,定量压力气雾剂（,MDI),使用,步骤,拔掉盖套，擦拭干净，并用力上下摇匀,轻轻地，彻底地呼气，然后立即,含住咬嘴，,深深地、缓慢地吸气的同时按下药罐并继续吸气,（请注意这两个动作必须同步进行）,屏息,10,秒钟或更久,5.,若需要多吸,1,剂，应等待至少,1,分钟后再重做第,2,、,3,、,4,步骤。用后，将盖套回咬嘴上，并记录下自己使用的量,万托林,气雾剂产品说明书,定量压力气雾剂（MDI)使用步骤拔掉盖套，擦拭干净，并用力上,38,COPD诊治进展陈智鸿final课件,39,定量压力气雾剂（,MDI),和储雾罐,定量压力气雾剂（MDI)和储雾罐,40,天晴速乐吸入装置（需要吸气流速,20,L/min,),天晴速乐吸入装置（需要吸气流速20L/min),41,舒利迭吸入装置（需要吸气流速,30,L/min,),舒利迭吸入装置（需要吸气流速30L/min),42,COPD,稳定期药物治疗,患者,首选,可选,其他可选,A,SAMA,或,SABA,LAMA,或,LABA,或,SABA,+,SAMA,茶碱,B,LAMA,或,LABA,LAMA,+,LABA,茶碱,SABA,+,（或）,SAMA,C,LAMA,或,ICS+LABA,LAMA,+,LABA,茶碱,SABA,+,（或）,SAMA,PDE4,抑制剂,D,LAMA,和,/,或,ICS+,LABA,LAMA,+,ICS,LAMA,+,LABA,+,ICS,或,LAMA,+,LABA,或,LAMA,+,PDE4,抑制剂,羧甲司坦,茶碱,SABA,+,/SAMA,推荐首选,备选,LAMA,+,LABA,或,LAMA,+,PDE4,抑制剂,或,LABA,+,PDE4,抑制剂,2013,GOLD,LAMA,+,LABA,+,ICS,或,ICS,+,LABA,+,PDE4,抑制剂,或,LAMA,+,LABA,或,LAMA,+,PDE4,抑制剂,茶碱,SABA,+,（或）,L,AMA,COPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SAB,43,44,COPD,稳定期的治疗,非药物,（,2013GOLD,）,患者,必须,推荐,参考当地指南,A,戒烟,(,可包括药物治疗,),体育锻炼,流感疫苗,肺炎疫苗,B-D,戒烟,(,可包括药物治疗,),肺康复,体育锻炼,流感疫苗,肺炎疫苗,GOLD 2011 Revision,44COPD稳定期的治疗非药物（2013GOLD）患者必,控制危险因素,戒烟,A,戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处，被广泛认可,职业,B,污染,A,控制危险因素,45,COPD,患者肺功能,FEV1,的下降,Fletcher & Peto,Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8,从未吸烟或对吸烟不敏感,在,45,岁停止吸烟,吸烟及对吸烟敏感,100,75,50,0,25,25,50,75,年龄（年）,FEV,1,(%,25,岁时,),技能丧失,死亡,在,65,岁停止吸烟,COPD患者肺功能FEV1的下降Fletcher & Pet,46,COPD,肺炎球菌疫苗使用（,GOLD,）,大于,65,岁,COPD,患者,小于,65,岁，,FEVI40%,预计值,COPD肺炎球菌疫苗使用（GOLD）大于65岁COPD患者,47,肺康复治疗,肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划,减轻临床症状,减少患者住院次数,改善患者的活动能力和社会适应能力,提高生活质量,曾学军,许文兵,.,社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）,.,北京大学医学出版社,.2008,年,.,肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复,48,COPD,康复治疗内容,健康教育,运动锻炼,营养指导,心理干预,COPD康复治疗内容,49,健康教育,内容,所有病人,1-3,级增加,4,级增加,劝告避免,危险因素,COPD,认知,吸入药物的使用,其他治疗手段,认识和处理急性,发作,缓解气急的措施,COPD,的并发症,氧疗的指征和注,意事项,预后指导,健康教育内容所有病人1-3级增加4级增加,50,肺康复治疗,呼吸肌锻炼,呼吸肌锻炼,深慢、腹式呼吸和缩唇呼吸,阻力呼吸训练：吹气球（哨子）,曾学军,许文兵,.,社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）,.,北京大学医学出版社,.2008,年,.,肺康复治疗呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼曾学军,许文兵.社区慢性阻,51,肺康复治疗,全身运动,运动强度,VO,2,max,6080,持续时间,5-20,分钟,频度,1-3,次,/,天,5,次以上,/,周,方式 行走、慢跑、平板、踏车,肺康复治疗全身运动运动强度 VO2max60,52,运动康复,运动康复,53,物理治疗,无需装置,应用装置,呼吸技巧,(,主动呼吸周期,),轻,拍按摩,震动按摩,体位引流,呼气正压面罩,气道内震动,高频胸壁震动,自发引流,肺内叩击,RC-Cornet,物理治疗无需装置应用装置呼吸技巧轻拍按摩震动按摩体位引流呼气,54,营养干预,应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡,营养治疗指征：, ,体重减轻个月内体重下降,个月内下降,下降,男性指数 ,女性 ,营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。,营养干预应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡,55,营养干预,对于病情稳定且营养状况良好的,COPD,患者总热能需要量推荐按,1.3,倍,Harris-Benedict,公式估算值供给，而营养不良或伴有呼吸衰竭的,COPD,患者总热能需要量推荐按,1.5,倍,Harris-Benedict,公式估算值供给。,Harris-Benedict,公式：男静息能量消耗,REE(Kcal/,天,)=66.423+13.7516W(Kg)+5.0033H(cm)-6.7750A(year),女,REE(Kcal/,天,)=655.0955+9.6534W(Kg)+1.8496H-4.6756A,，,W,体重,(Kg),H,身高,(cm),A,年龄,(year),营养干预对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量,56,营养干预,COPD,患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为,15,20,、,30,35,和,50,。严重通气障碍合并营养不良的患者应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜,食欲刺激剂和代谢调理药物辅助营养支持治疗：,甲地孕酮,具有较确切的食欲刺激作用和非体液性体重增加效应。醋酸甲地孕酮,160mg,每日一次口服可促进食欲，增加食物摄入量，减少脂肪分解，增加脂肪合成，从而使体重增加。但体重的增加主要为脂肪组织，无脂群的增加不明显。短期治疗是安全的，长期治疗的安全性有待进一步研究。,胰岛素样生长因子,1,（,insulin-like growth factor1,IGF-1,）、生长激素等可增加无脂群含量。,营养干预COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为,57,长期氧疗,1,提高患者生存率,改善活动能力,睡眠和认知能力,2,治疗目标：,维持,PaO2,60mmHg,SpO2,90,3,副作用,：,抑制通气,氧中毒,长期氧疗12治疗目标：3,58,COPD,的氧疗,长程氧疗（,LTOT,）改善重度低氧血症患者的生存率,*p=0.01 vs NOTT, 12 hours of nocturnal therapy,p=0.04 vs MRC, 0 hours of oxygen therapy,LTOT = Long Term Oxygen Therapy,NOTT = Nocturnal Oxygen Therapy Trial,1,MRC = Medical Research Council study,2,1. NOTT Group. Ann Intern Med 1980,2. MRC Working Party. Lancet 1981,010203040506070,0,2,0,4,0,6,0,8,0,1,0,0,生存率,(%),时间（月）,NOTT, 19 hours*,NOTT,12 hours,MRC, 15 hours,MRC, 0 hours,COPD的氧疗长程氧疗（LTOT）改善重度低氧血症患者的生,59,长期氧疗,(LTOT),指征,缓解期,PaO,2,15,h/d,监测指标,PaO,2,PaCO,2,SaO,2,长期氧疗 (LTOT)指征,60,61,目前认为部分,COPD,缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用,NPPV,可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显,稳定期无创,机械通气,(2013GOLD,),61目前认为部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症,外科手术 与,COPD,并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加,.7,.7,倍。,手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。,术前戒烟至少周、使肺功能处于最佳状态，可以减少术后并发症。,早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。,外科手术 与 COPD并非为任何外科手术的绝对禁忌，,62,肺减容手术和肺移植,4,级,COPD,患者可考虑肺大泡切除术和肺移植，应严格选择适应征，上肺气肿疗效较好。,经纤支镜的活瓣置入肺减容术,没有足够的证据支持常规开展肺减容术,肺减容手术和肺移植4级COPD患者可考虑肺大泡切除术和肺移植,63,COPD,并发肺高压,COPD,并发右心衰,COPD,并发慢性呼吸衰竭,COPD,并发肺栓塞,杨秉辉主编,.,全科医学概论,.,第,3,版,.,北京,:,人民卫生出版社,.2009:209-210.,COPD,的并发症,COPD并发肺高压杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京,64,COPD,的合并症,合并症,肺部感染,肺癌,骨质疏松,抑郁,焦虑,缺血性心脏病,心律失常,充血性心力衰竭,系统性高血压,代谢性综合征,体重减轻,肌肉无力,糖尿病,GOLD 2011 Revision,COPD的合并症合并症肺部感染骨质疏松抑郁缺血性心脏病代谢性,65,中国,COPD,的诊治现状相当严峻,GOLD 2013,对,COPD,全程管理的策略,加深对,GOLD,指南制定的,COPD,分级,分组,的理解,贯彻,实践,小 结,中国COPD的诊治现状相当严峻GOLD 2013 对COPD,66,COPD,慢性期,药物治疗的核心是支气管扩张剂,COPD,是多学科的综合治疗,(,呼吸内科,呼吸介入,外科,康复科,心理科等,),重视,COPD,的并发症,合并症的诊断和治疗,COPD,中尚未解决的问题也是机遇,小 结,COPD慢性期, 药物治疗的核心是支气管扩张剂COPD是多学,67,Thanks for Your attention,!,Thanks for Your attention!,68,