单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,出血性脑血管病,神经内科 李晓红,1,出血性脑血管病1,脑血管病,血管源性脑部病损的总称,急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）,呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍,临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,脑梗塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,2,脑血管病血管源性脑部病损的总称颅内动脉破裂 闭塞脑,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一,与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因,患病率,719/10,万,发病率,219/10,万（年新发,120-150,万）,死亡率,116/10,万（年死亡,80-100,万）,近,70%,的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,3,流行病学调查中老年人最主要和常见疾病原因之一3,2002,年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成,顺位,Rank,市,City,县,County,死亡原因,Cause,死亡专率,构成,%,死亡原因,Cause,死亡专率,构成,%,Death Rate1/100000,Death Rate1/100000,1,恶性肿瘤,135.38,23.53,恶性肿瘤,84.34,20.67,2,脑血管病,100.61,17.49,脑血管病,70.64,17.31,3,呼吸系病,89.90,15.63,呼吸系病,63.80,15.63,4,心脏病,84.12,14.62,心脏病,58.50,14.34,5,损伤及中毒,50.42,8.77,损伤及中毒,41.48,10.16,6,消化系病,19.60,3.41,消化系病,14.53,3.56,7,内分泌营养,.,和代谢疾病,14.10,2.45,泌尿生殖系统,5.89,1.44,8,泌尿生殖系病,9.68,1.68,内分泌,.,营养和代谢疾病,4.92,1.21,9,神经系病,5.23,0.91,围生期病,4.38,1.07,10,围生期病,4.87,0.85,肺结核,4.33,1.06,32.1%,31.6%,4,2002年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成顺位 Ra,中国脑血管病的发病情况,-1,5,中国脑血管病的发病情况-15,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在,60,岁左右,比较西方人群早,10,年左右,男性高于女性,WHO-MONICA,调查：,1.5:1,其中美国约为,:1.3:1,6,年龄、性别差异我国平均发病年龄约在60岁左右6,疾病类型分布,我国缺血性卒中,55.3-68.1%,出血性卒中,34.1-40.7%,未分类,2.2%,欧美脑梗塞,65-80%,脑出血,5-16.7%,日本 介于二者之间,7,疾病类型分布我国缺血性卒中55.3-68.1%7,我国脑血管疾病分类,、颅内出血,、短暂性脑缺血发作（,435,）,一、蛛网膜下腔出血（,430,）一、颈动脉系统,二、脑出血（,431,）二、椎,-,基底动脉系统,三、硬膜外出血（,432.1,）,、脑供血不足,四、硬膜下出血（,432.2,）,、高血压脑病（,437.2,）,、脑梗死（颈动脉及椎,-,基底动脉系统）,、颅内动脉瘤（,437.3,）,一、脑血栓形成（,434.0,）,、颅内血管畸形,二、脑栓塞（,434.1,）,VIII,、,颅内静脉或窦血栓形成,三、腔隙性脑梗塞,四、血管性痴呆,五、其他,（,1995,年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）,8,我国脑血管疾病分类 、颅内出血、短暂性脑缺血发作,9,9,10,10,出血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,11,出血性脑血管病脑出血11,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍,临床上死亡和致残率极高,主要病因：高血压动脉硬化,少见病因：血管异常、肿瘤、血液病,主要部位：,基底节,-,内囊、脑干、小脑、脑叶内,大脑中动脉分支,-,豆纹动脉,与主干呈直角分出，承受压力较大,供应深部脑组织的穿透支,12,脑出血原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神,13,13,临床特征,发病年龄：,50-70,岁，男,女性,起病状态：激动或活动中发病,既往史：多有高血压病史,进展情况：迅速、数小时达高峰,局灶症状：明显（偏瘫等）,昏迷、颅高压症状突出,14,临床特征发病年龄：50-70岁，男女性14,基底节,-,内囊出血,最常见的出血部位，约占,80%,典型的表现：,病变对侧肢体的运动和感觉障碍,病变对侧同向偏盲,如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重,可引起天幕裂孔疝,引起应激性溃疡,15,基底节-内囊出血最常见的出血部位，约占80% 15,“,三偏,”,症状,对侧偏身,偏瘫（上运动神经元性瘫痪）,瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜,瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）,对侧偏身感觉障碍,瘫痪侧偏身的感觉减退,对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）,16,“三偏”症状对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）16,1,、血肿对局部脑组织的破坏,2,、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,神经影像学检查：脑内高密度灶,17,1、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占,“,天幕裂孔疝”,由大脑半球病变引起颅内压增高,使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔,压迫上脑干（中脑）,典型表现：,病变侧瞳孔扩大、光反射消失,病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪,意识障碍,-,昏迷、呼吸节律异常（深大）,18,“天幕裂孔疝”由大脑半球病变引起颅内压增高18,19,19,病因多非高血压性脑出血,年轻患者多血管畸形,年老患者以淀粉样变性,症状视出血部位不同而异,脑叶出血,20,病因多非高血压性脑出血脑叶出血20,桥脑出血,既往报道死亡率极高,典型表现：,深昏迷,中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪,桥脑出血表现：,凝视瘫痪肢体,交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害,21,桥脑出血既往报道死亡率极高21,男性、,35,岁，,无高血压史。,突然头痛，,视物成双，,右侧肢体乏力。,神经系统检查：,左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。,22,男性、35岁，22,小脑出血,急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳,检查发现：眼球震颤、共济失调,进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍,可以引起枕大孔疝，导致病人死亡,23,小脑出血急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳23,“,枕骨大孔疝”,由后颅凹病变引起颅内压增高,使小脑组织疝入枕骨大孔,压迫,下脑干（延髓），影响生命体征,典型表现：,四肢瘫痪、深昏迷,突然呼吸节律异常（不规则）、死亡,神经科急症手术指征,-,小脑出血,24,“枕骨大孔疝”由后颅凹病变引起颅内压增高24,25,25,脑血管病的认识,症状突然发生。,一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。,一侧面部麻木或口角歪斜。,说话不清或理解语言困难。,双眼向一侧凝视。,一侧或双眼视力丧失或模糊。,视物旋转或平衡障碍。,既往少见的严重头痛、呕吐。,上述症状伴意识障碍或抽搐。,26,脑血管病的认识症状突然发生。26,脑血管病急诊诊治流程,27,脑血管病急诊诊治流程27,脑出血的治疗原则,就地治疗,防治并发症,控制高血压,控制脑水肿，降低颅内压,手术治疗,28,脑出血的治疗原则就地治疗28,一般治疗,控制高血压,保持血压,180,100mmHg,降压不可过速、过低,密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）,过高抬高床头约,30,度,- 45,度,正常床头放下,过低头位放低,持续过低升压药,29,一般治疗控制高血压 29,控制脑水肿、降低颅内压,20,甘露醇,150m1,，静脉滴注（,30min,），每日,2 - 4,次,甘油果糖,250 - 500ml,，静脉滴注，每日,1 - 2,次,速尿,20 - 40mg,，静脉注射，每,8 - 12,小时,白蛋白,10-20g,，静脉滴注，每日,1,次,30,控制脑水肿、降低颅内压20甘露醇150m1，静脉滴注（30,手术治疗适应症,1,、小脑出血,2,、颅内压增高或脑疝早期征象,3,、脑叶内血肿或出血性脑梗死,血肿量和部位：,1,、,50ml,不考虑手术,31,手术治疗适应症1、小脑出血 31,神经外科手术禁忌症：,1,、高龄而有心脏或其他内脏疾患,2,、血压过高、生命体征很不稳定,3,、血液病、出血倾向,4,、出血破入脑室系统（穿刺引流）,5,、,出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干,32,神经外科手术禁忌症：32,手术治疗,清除脑出血的手术方式包括,开颅术：,骨瓣或骨窗开颅血肿清除术,钻孔抽吸术：以小创伤为特征衍生的抽吸引流术、小骨窗、锥颅和碎吸手术,内镜下抽吸术,大面积脑梗死可行,大骨瓣减压和或坏死脑组织吸出术,小脑梗死可行脑室引流术,颈动脉内膜剥脱术,颅内外血管吻合术,大网膜移植术,颈内动脉内膜切除术,颈动脉血管内支架成形术,33,手术治疗清除脑出血的手术方式包括大面积脑梗死可行33,问题,-,止血药物的应用（非常规使用）,对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物,对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用止血药物,对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物,34,问题-止血药物的应用（非常规使用）对于全身其它部位的出血，特,蛛网膜下腔出血,临床分类：,自发性,SAH,外伤性,SAH -,多伴发于颅脑外伤,继发性,SAH -,脑实质出血破入,主要病因：,动脉瘤,-,占,SAH,的,80%,，前循环多见,80-90%,先天性动脉瘤：,90%,动脉硬化性动脉瘤：,7%,感染性动脉瘤：,1%,动静脉畸形（,AVM,）,-,次之，额顶区多见,35,蛛网膜下腔出血临床分类：35,临床特征,发病年龄：青壮年多见（,35-65,岁）,发病情况：起病急骤（数分钟计）,起病诱因：活动用力或激动病史,局灶神经功能障碍少见,脑膜刺激表现突出*,短暂意识障碍（一过性）,36,临床特征发病年龄：青壮年多见（35-65岁）36,临床表现,突然发生头痛伴呕吐,一过性意识障碍,脑膜刺激征：颈项强直、,Kernig,s,征,动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）,眼底检查：玻璃体下出血,腰穿,C.S.F,呈均匀血性（三管实验）,急诊,CT,示脑蛛网膜下腔积血,37,临床表现突然发生头痛伴呕吐37,SAH,的危险性,SAH,再次破裂（复发）：,3-4,周内易复发，死亡率成倍增长,脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：,可在,3,天,- 1,月许发生，与出血量相关,脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：,发生较晚，,1 - 2,周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,38,SAH的危险性SAH再次破裂（复发）：38,实验室辅助检查,CT,：早期有价值，,24,小时后开始转阴,脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险,MRI,：帮助发现,AVM,或伴发脑缺血,DSA,：检查病因的主要手段,TCD,：能作为检查血管痉挛手段,39,实验室辅助检查CT：早期有价值，24小时后开始转阴39,外侧裂、四叠体池出现高密度影,急性蛛网膜下腔出血的,CT,表现,40,外侧裂、四叠体池出现高密度影急性蛛网膜下腔出血的CT表现40,基底动脉动脉瘤,41,基底动脉动脉瘤41,SAH,治疗,治疗目标：,避免,SAH,再出血,防治脑血管痉挛和其它并发症,治疗选择：,安静、绝对我床休息、避免激动,抗纤溶药物的使用,脑血管痉挛治疗,病因治疗（,DSA,后手术或介入治疗）,42,SAH治疗治疗目标：42,蛛网膜下腔出血的抢救,早期血管造影,72,小时左右,择期血管造影,3-4,周后,治疗手段,发现病因，手术治疗或血管内介入治疗,容易发生再次出血，死亡率极高（约,50%,）,发现动脉瘤,43,蛛网膜下腔出血的抢救早期血管造影发现动脉瘤43,SAH,预后,病因、出血部位、出血量,有无再出血,有无其它并发症,颅内动脉瘤：首次病死率约,30%,，存活者近,1/3,要复发，复发死亡率上升,AVM,：急性期病死率约为,10%,，复发,25%,44,SAH预后病因、出血部位、出血量44,临床特征,辅助检查,出血性中风的鉴别,脑出血蛛网膜下腔出血,常见病因高血压动脉硬化动脉瘤、,AVM,发病年龄中老年,50,岁青壮年,起病状态活动、激动时活动、激动时,进展情况急（小时、分）急（突然、分）,局灶症状明显不明显*,高颅压表现多有，加重有，头痛突出,TIA,病史,少有多无,头颅,CT,高密度影高密度影*,头颅,MRIT1,高信号,T1,高信号*,DSA,血管破裂血管瘤、畸形,CSF,少见异常血性,CSF,45,临床特征辅助检查出血性中风的鉴别脑出血蛛网膜下腔出血常见,谢 谢！,46,46,康复应尽早进行,康复的实质是,“,学习、锻炼、再锻炼、再学习,”,。,卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。,脑卒中的特点是,“,障碍与疾病共存,”,，故康复应与治疗并进,。,卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主。,药物,的应用（,苯丙胺、溴隐亭、巴氯芬等分别对肢体运动、言语功能的恢复有促进作用和抑制痉挛状态有效,）。,47,康复应尽早进行 康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”,卒中后功能康复包括：,神经生长因子,兴奋性药物,干细胞和基质细胞 (,stromal cell),新的物理治疗方法如抑制(,Restraint),或机械疗法，大多数已处于试验阶段,神经元和硅电路系统电动机械装置之间生物力学联系的广泛应用，将越来越多地起作用。如目前已经有了人工耳蜗植入,在未来，全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动机械装置，例如轮椅,相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质、内囊、脑干和脊髓，与脊髓的运动神经元建立有效突触联系使瘫肢活动，当前只能是梦想，不可能实现。,48,卒中后功能康复包括：神经生长因子48,