,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,非甲状腺性病态综合征,N,on,t,hyroidal,I,llness,S,yndrome,1,非甲状腺性病态综合征 Nonthyroidal Illne,病 例,女性，,48,岁,因“发热，咳嗽、咳痰，胸痛,1,周加重，伴呼吸困难,1,天”住入,ICU,既往有,5,年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史,体检：,T 38.3,，,Bp 85/50 mmHg,急性重病容，嗜睡，口周发绀，咽部充血,（缺氧？感染？）,颈软，甲状腺,度，质软、无压痛、无结节,（触诊：甲状腺正常）,胸部可见三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音,（肺部感染）,心率,120,次,/min,2,病 例女性，48岁2,病 例,辅助检查：,血常规：,WBC 12.410,9,/L,，,NEU 12.8%,，,LYM 77.5%,，,PLT 39510,12,/L,生化：,Na 138 mmol/L,，,K 3.38 mmol/L,；血糖,21.3 mmol/L,；,HbA1c 10.5%,BUN 13.1 mmol/L,，,Scr 178.4 umol/L,血气分析：,PH 7.20,，,PaO,2,55.10 mmHg,，,PaCO,2,29.50,mmHg,，,SaO,2,82.0%,尿糖,+,，尿酮,+,胸片：,双肺肺炎,3,病 例辅助检查：3,病 例,诊断,1.,重症肺炎并,型呼衰,2.2,型糖尿病并酮症酸中毒（中度）,治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、补液、,小剂量胰岛素持续静滴等,治疗,10,天后感染控制，因血糖控制不佳转科治疗,4,病 例诊断4,病 例,转科次日，查甲状腺功能：,5,病 例转科次日，查甲状腺功能：5,甲状腺功能异常原因？,原发性甲状腺功能减退症？,非甲状腺性病态综合征？,病 例,6,甲状腺功能异常原因？原发性甲状腺功能减退症？非甲状腺性病态,非甲状腺性病态综合征,NTIS,病因及发病机制,临床变化及鉴别诊断,定义,流行病学,治疗,7,非甲状腺性病态综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断,定 义,下丘脑垂体甲状腺轴变化,疾病或饥饿时,TT,3,和、或,TT,4,降低,部分伴,TSH,变化,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,Endocr.2009;36:355367.,8,定 义下丘脑垂体甲状腺轴变化疾病或饥饿时TT3和、或,别 名,正常甲状腺性病态综合征,低,T,3,综合征,低,T,3,T,4,综合征,Endocr.2009,;,36:355367.,9,别 名正常甲状腺性病态综合征低T3综合征低T3 T4综合征,高达,75,流 行 病 学,低,T,3,达,50,低,T,4,达,15,20,异常,TSH,达,10,Endocrinol Metab Clin N Am.,2007;36:657-672.,Braverman LE.,pp 246263.,2,2,2,1,国外：住院患者患病率,国内：暂无相关报道,1,10,高达75流 行 病 学低 T3 达 50 低 T4 达,病 因,感染,烧伤,肝肾疾病,手术等,饥饿,心肺疾病,创伤,NTIS,11,病 因感染烧伤肝肾疾病手术等饥饿心肺疾病创伤NTIS11,发病机制：下丘脑,-,垂体,-,甲状腺,久病的危重者，,TSH,脉冲分泌降低,重组,TRH,或,GH,促泌素输注后,TSH,基础分泌增加,甲状腺轴 部分可逆转,提示,NTIS,可能存在中枢性甲减,12,发病机制：下丘脑-垂体-甲状腺久病的危重者，TSH脉冲分泌降,多 因 素 参 与 发 病,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,13,多 因 素 参 与 发 病Eur J Clin Invest,其他神经内分泌变化,Endocr.2009;36:355367.,IRI,GH,改变,PRL,改变,神经内分泌,NTIS,皮质醇,睾酮,14,其他神经内分泌变化Endocr.2009;36:355,T,3,临床变化及意义,低,T,3,是,NTIS,最常见表现,T,3,体内,35%,40%T,4,经,1,型脱碘酶催化,Crit Care Clin 2001;17:4357,.,产生循环中,80%,90%T,3,NTIS,：,1,型脱碘酶功能抑制,组织,T,4,T,3,15,T3临床变化及意义低T3是NTIS最常见表现T3体内 35%,T,3,临床变化,体外循环,开始,30,分钟，,T,3,降至最低点（下降约,50,）,甚至麻醉后,30,分钟，,T,3,下降,5%,10%,Ronald J.Koenig.2009:285-297.,饥饿,24h,，,T,3,降低,20%,长期,热卡限制,，营养充足（,3,15,年），,T,3,降低,20%,冠脉搭桥术,营养状况,16,T3临床变化体外循环开始30分钟，T3 降至最低点（下降约5,T,3,的意义,预测死亡率,监测,113,例入,ICU,后,1h,的,T,3,、,TSH,T,3,每降低,10ng/dL(15.4nmol/L),，死亡率增加,49%,Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.,T,3,281,例扩张型心肌病患者,T,3,是,1,年后死亡率的独立预测因素,17,T3的意义 预测死亡率监测113例入 ICU后1h 的T3,FT,3,的变化,Chopra,等发现：,83%ESS,FT,3,正常,Thyroid.1988;8:249 257.,意义：维持正常甲状腺状态,多数情况,FT,3,降低,18,FT3的变化Chopra等发现：83%ESS FT3,FT,3,的意义,预测死亡率,573,例,心脏病,住院患者：血脂异常、年龄、,FT,3,FT,3,是,1,年后死亡率的最强预测因素,FT,3,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,32,例急慢性,呼衰,患者，入院,1,天时，,低,FT,3,者，死亡率高,200,例,血透,患者，平均随访,42,月,FT,3,是死亡率独立预测因素,19,FT3的意义 预测死亡率573例心脏病住院患者：血脂异常、,rT,3,/T,3,的意义,预测死亡率,100,骨髓移植患者，高,rT,3,/T,3,移植后,1,月死亡率的独立危险因素,rT,3,/T,3,451,例入,ICU 1,天时，高,rT,3,/T,3,，,死亡率高,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,20,rT3/T3的意义 预测死亡率100 骨髓移植患者，高 r,T,4,临床变化及意义,病 情 轻,病情加重,病情危重,TT,4,正常,TT,4,降低,TT,4,4g/dL,*,TT,4,2g/dL,#,死亡可能达,50,死亡可能达,80,Ronald J.Koenig.2009;285-297.,T,4,*51.48nmol/L,#25.74nmol/L,21,T4临床变化及意义病 情 轻 病情加重病情危重TT4正常,FT,4,临床变化及意义,FT,4,因测定方法学问题，变化尚不确定,FT,4,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,可正常、降低或增高,J Clin Endocrinol Metab.1999;84:151164.,22,FT4临床变化及意义FT4因测定方法学问题，变化尚不确定FT,TSH,临床变化,及意义,TSH,可正常、降低或增高,一般不低于,0.05 mIU/mL,TSH,增高，多在疾病恢复期,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,23,TSH临床变化及意义TSH可正常、降低或增高一般不低于0.0,TRH,临床变化,TRH,分泌可能降低,注射,TRH,可逆转,NTIS,多环节：,TSH,、,T,4,和,T,3,增高,下丘脑功能性障碍，可能是,NTIS,的基本问题,低,TRH,低,TSH,低,TH,分泌,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,TRH,24,TRH临床变化TRH分泌可能降低注射TRH可逆转NTIS多环,NTIS,与甲状腺疾病鉴别,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,25,NTIS与甲状腺疾病鉴别Ronald J.Koenig.2,NTIS,与继发性甲减鉴别,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,NITS,是否是功能性中枢性甲减？,J Endocrinol Invest.2003;26:1163-1170.,26,NTIS与继发性甲减鉴别Ronald J.Koenig.2,实 例,27,实 例27,28,28,29,29,NTIS,治疗,T,4,治疗？,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.,在,NTIS,，,T,4,主要转化为,rT,3,某些研究认为予,T,4,治疗有害,Novitzky,等对严重心衰并,NTIS,研究,T,3,治疗降低死亡率,T,3,治疗？,30,NTIS治疗T4治疗？J Clin Endocrinol M,NTIS,治疗,不主张用人工重组,TSH,治疗,TSH,治疗？,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.,可能的治疗反应是,T,4,分泌,T,4,rT,3,昂贵,31,NTIS治疗不主张用人工重组TSH治疗TSH治疗？J Cli,该患者予胰岛素泵治疗，,2,周后血糖控制出院,出院,2,周后复查甲状腺功能,病 例,sTSH,5.51,mU/mL (,0.35-5.50),FT3 3.51 pmol/L (3.50-6.50),FT4 12.16 pmol/L (11.50-22.70),甲状腺功能异常原因：,非甲状腺性病态综合征,32,该患者予胰岛素泵治疗，2周后血糖控制出院病 例 sTS,NTIS,总 结,病因复杂,多因素参与发病,机制不十分清楚,诊断需结合临床并动态监测,治疗否尚存争议,33,NTIS 总 结病因复杂多因素参与发病机制不十分清楚诊断需结,谢谢,34,谢谢34,