单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范,COPD,急性加重期的诊治,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（,2011,年版）,的通知卫办医政发,2011108,号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,为规范我国慢性阻塞性肺病（以下简称,COPD,）临床诊疗行为，进一步提高我国医疗机构,COPD,诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，提高我国,COPD,患者生存率，降低致残率和病死率，我部组织专家制定了,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（,2011,年版）,。现印发给你们，请遵照执行。,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范,COPD,急性加重期,(AECOPD),的诊治,主要内容,定义和诱因,AECOPD,的临床评估,AECOPD,的治疗,经常遇到的问题,主要内容,定义和诱因,AECOPD,的临床评估,AECOPD,的治疗,经常遇到的问题,COPD,及,AECOPD,定义,COPD,是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（,FEV1/FVC%,）,70%,，则表明存在不完全可逆的气流受限。,AECOPD,指在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变,COPD,的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,COPD,肺部炎症,“,溢出,”,，产生全身炎症和全身效应,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病,代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症,IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩,恶液质,急性时相蛋白,:,C,反应蛋白,血清淀粉样蛋白,A,表面活性蛋白,D,“,溢出”,Barnes and Celli,Eur Respir J,2009,骨骼肌萎缩,恶液质,急性时相蛋白,:,C,反应蛋白（,CRP,）,血清淀粉样蛋白,A,表面活性蛋白,D,（,SPD,）,全身炎症,IL-6,IL-1,TNF-,缺血性心脏病,心力,衰竭,抑郁,骨质,疏松,糖尿病,代谢综合征,正色素性贫血,COPD,急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染,气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）,排痰障碍,合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸,其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,慢性,细菌定植,慢性炎症,细菌,+,宿主,介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:,呼吸道病毒,新的细菌菌株,环境刺激,急性或慢性炎症,细菌,+,宿主,介导的免疫因子,肺功能进行性下降,生活质量进行性恶化,感染,/,吸烟/刺激物,慢性,循环,急性,循环,诱因和影响,Donaldson Thorax 2002,AECOPD,对肺功能的影响,*,P,0.05,患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异,长期吸入激素用量无差异,非频发急性加重患者,频发急性加重患者,FEV,1,下降,*,与社会脱节,生活质量变差,进一步加重,住院危险增加,极度焦虑,肺功能减退,症状加重,死亡率升高,COPD,急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,主要内容,定义和诱因,AECOPD,的临床评估,AECOPD,的治疗,经常遇到的问题,AECOPD,严重度评估,急性加重,前后情况对比,症状变化,肺功能,改变,体征变化,合并症,血气变化,实验室,检查,COPD,病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,AECOPD,的评估,病史和体征,病史：,FEV,1,的严重程度,病情加重或新症状出现的时 间,既往加重次数（急性加重,/,住院）,合并症,目前稳定期的治疗方案,体征：,辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾运动,进行性加重或新出现的中心性紫绀,外周水肿,血流动力学不稳定,右心衰竭征象,反应迟钝,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),AECOPD,的鉴别诊断,鉴别,诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),呼吸衰竭,动脉血气分析,:,在海平面呼吸空气条件下,PaO,2,50mmHg,提示呼吸衰竭,PaO,2,70mmHg,pH7.30,提示病情危重,需进行严密监护或入住,ICU,行无创或有创机械通气,主要内容,定义和发病机制,AECOPD,的临床评估,AECOPD,的治疗,门诊治疗,住院治疗,机械通气,经常遇到的问题,AECOPD,目标治疗,短期目标,治愈/改善症状,尽快恢复,细菌负荷减少,(,清除),支气管炎症反应减轻,长期目标,延长急性发作的间隔时间,减缓,COPD,进展,提高生活质量,减慢肺功能下降的速度,降低社会的经济负担,AECOPD,的治疗,严重程度分级,：目前尚无一致意见,ATS/ERS,新指南治疗参考建议：,I,级：门诊治疗,II,级：住院治疗,III,级：急性呼吸衰竭,ICU,治疗,主要内容,定义和发病机制,AECOPD,的临床评估,AECOPD,的治疗,门诊治疗,住院治疗,机械通气,经常遇到的问题,急性发作期的门诊治疗,适用于,:,轻中度,COPD,患者急性加重期,支气管扩张剂,:,适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度,加用抗胆碱能药物,:,异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗,给予数天较大剂量的雾化治疗,:,如沙丁胺醇,2500ug,异丙托溴胺,500ug,或沙丁胺醇,1000ug,加异丙托溴胺,250-500ug,糖皮质激素,:,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复,基础,FEV,1,8.0kPa(60mmHg),和,SaO,2,90%,注意,:,满意的氧合兼顾避免,CO,2,储留的发生,给氧方式,:,鼻导管,Venturi,面罩,机械通气,支气管扩张剂,短效,2,受体激动剂通常是,AECOPD,的首选治疗,(A,级证据,),若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）,2,受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用,沙美特罗,/,替卡松,50/250ug 1,吸,Q12h,1.Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),2.,中华结核和呼吸杂志。,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,.2007;30(1),：,8-17,雾化吸入更适合,AECOPD,患者,无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量,比静脉,/,口服起效快,疗效好,无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用,吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少,可以混合用药,李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。,当代护士,学术版。,2007;11:38-39,雾化吸入疗法的优点,药物直达靶器官,起效迅速,局部药物浓度高,全身副作用最小,所用药物剂量小,35,30,25,20,15,10,5,0,012345678,支气管舒张作用更强,作用时间更持久,FEV,1,改善率,%,沙丁胺醇,/,异丙托溴铵,沙丁胺醇,异丙托溴铵,对,FEV,1,的改善，显著优于单用,2,受体激动剂,联合支气管扩张剂：三大优势,Chest.1994.105(5):1411-1419,时间,(,小时,),起效更迅速,糖皮质激素治疗,全身糖皮质激素,:,口服或者静脉,支气管扩张剂,+,糖皮质激素,建议,:,强的松龙,30-40mg/d,7-10,天,延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用,雾化糖皮质激素,疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症,治疗非酸中毒,AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用,炎,症,小气道病变,气道炎症,气道重建,肺实质破坏,肺泡附着丧失,弹性回缩减弱,气流受限,舒利迭,ICS+LABA,直击,COPD,病因舒张支气管,www.goldcopd.org,ICS,丙酸氟替卡松,LABA,沙美特罗,丙酸氟替卡和沙美特罗协同互补，,1+12,抗生素治疗的标准,-Anthonisen,标准,I,类患者,同时具有三个标准,推荐使用抗生素,II,类患者,具有两项标准,有脓性痰,推荐使用抗生素,无脓性痰,不推荐使用抗生素,III,类患者,仅具有一项标准,不推荐使用抗生素,标准,:1),气促加重,2),咳嗽痰量增加,3),脓性痰,AECOPD,抗菌治疗策略,应该符合,GOLD,的总体治疗原则,:,减少,AECOPD,的发病次数,延长两次急性发作的间期,迅速改善患者症状,改善肺功能,早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,COPD,患者急性加重期病原菌分层,分组,定义,病原微生物,A,轻度,COPD,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,B,无铜绿假单胞菌感染高危因素中重度,COPD,A,组,+,肠杆菌科,肺炎克雷伯杆菌,大肠杆菌,变形杆菌,肠杆菌属等,C,有铜绿假单胞菌感染高危因素中重度,COPD,B,组,+,铜绿假单胞菌,重度急性加重的,COPD,患者（,C,组）可能为难治性病原菌感染,(,铜绿假单胞菌,),或对抗生素耐药,(,曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过,4,次，,FEV130%,）,推荐进行,痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测,致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,AECOPD,入院患者抗生素经验治疗,分组,诊断,口服治疗,其他可选择药物,非口服治疗,A,轻度,COPD,无合并疾病,一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林,阿莫西林,-,克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星,B,中,-,重度,COPD,无铜绿假单胞菌感染高危因素,阿莫西林,-,克拉维酸,阿莫西林,-,克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星,莫西沙星,C,中,-,重度,COPD,有铜绿假单胞菌感染高危因素,环丙沙星,环丙沙星,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素,氨基糖苷类抗生素,感染铜绿假单胞菌的危险因素,近期住过院,频繁应用抗生素,(4,次,/,年,),或者近期,3,月内用过抗生素,重度,COPD(FEV145mmHg),呼吸,25,次,/min,禁忌证,呼吸暂停,心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）,精神状态改变，不能合作,易误吸者,分泌物黏稠或量大,最近的面部或胃食管手术,颅面部外伤,固定的鼻咽部异常,烧伤,过度肥胖,AECOPD,合并急性呼吸衰竭时,有创通气指征,不能耐受,NIV,或,NIV,治疗失败（或不适合,NIV,）,严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动,呼吸频率,35,次,/min,威胁生命的低氧血症,严重酸中毒（,pH60 mm Hg,）,呼吸暂停,嗜睡，精神状态受损,心血管并发症（低血压，休克）,其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,主要内容,定义和发病机制,AECOPD,的临床评估,AECOPD,的治疗,经常遇到的问题,不建议应用呼吸兴奋剂,2009,年版,“,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,(GOLD),”,关于呼吸兴奋剂使用的论述：,COPD,患者发生急性呼吸