单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病患者胰岛素的应用,糖尿病患者胰岛素的应用,内 容,糖尿病治疗目标和策略,各种指南中胰岛素的应用时机,胰岛素治疗的策略,胰岛素泵,内 容糖尿病治疗目标和策略,2,型糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病,（失明）,大血管病变,缺血性心脏病,（心肌梗死）,脑动脉硬化,（中风）,末梢血管病变,(,足坏疽,),神经病变 （手脚麻木）,2型糖尿病的慢性并发症 微血管病变 视网膜,UKPDS: HbA,1c,每下降,1,，并发症的下降率,*,截肢或致命末梢血管疾病,p, 0.0001,对比基线,;,p,= 0.035,HbA1c,下降,1,，相应危险性的下降（）,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21,任何糖尿病,相关终点,21,糖尿病相关,性死亡,14,所有原因,死亡率,14,心肌梗塞,12,中风,43,末梢血,管疾病,37,微血管,疾病,19,白内障摘除,Adapted from,Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405,12.,UKPDS: HbA1c每下降1，并发症的下降率*截肢或致,糖尿病的管理：,血糖控制应重视血糖总体达标,糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标,HbA,1c,( %),UKPDS:,无论强化还是常规治疗,HbA,1c,逐年升高,强化治疗组,常规治疗组,D 0.9%,年,HbA1c( %)UKPDS:无论强化还是常规治疗HbA1c,降糖治疗新理念,保护,细胞功能功能，尽快控制血糖,HbA,1C,OAD+,基础胰岛素治疗,OAD,联合治疗,OAD+,上调基础胰岛素剂量,OAD+,基础胰岛素,+,主餐时胰岛素治疗,7%,糖尿病病程, 5,年,生活方式改善,单种,OAD,治疗,HbA,1C,达标,6.5%,降糖治疗新理念保护细胞功能功能，尽快控制血糖HbA1C,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素,(,最有效,),加磺脲类,(,最便宜,),加,TZD (,无低血糖,),加,TZD,强化胰岛素,*,加基础胰岛素,*,加磺脲类,强化胰岛素,+,二甲双胍,+/,TZD,加基础或强化胰岛素,c,如果,HbA,1c,7%*,如果,HbA,1c,7%,如果,HbA,1c,7%,*,每,3,个月复查,HbA,1c,，直到,HbA,1c,7.5%,，开始胰岛素治疗,ADA 2006,：,未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗,生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后,HbA1c8.5%,者，可以开始胰岛素治疗,尽早应用胰岛素使治疗达标,何时开始胰岛素治疗-国际性指南IDF 2005:尽早应用胰,最新,ADA,和,EASD,高血糖治疗的原则,加基础胰岛素,加格列酮类,加用基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素,强化,+,二甲双胍,+/-,格列酮类,诊断,生活方式干预,+,二甲双胍,A1C,7%,否,是,*,加基础胰岛素,-,最有效,否,A1C,7%,是,*,加磺脲类,-,最便宜,A1C,7%,否,是,*,加格列酮类,-,没有低血糖,是,*,A1C,7%,否,加磺脲类,A1C,7%,否,是,*,胰岛素强化,A1C,7%,否,是,*,*,每,3,个月，至少每,6,个月,1,次检测,HbA1c,，直到,7%,最新ADA和EASD高血糖治疗的原则加基础胰岛素加格列酮类加,内 容,糖尿病治疗目标和策略,各种指南中胰岛素的应用时机,胰岛素治疗的策略,胰岛素泵,内 容糖尿病治疗目标和策略,胰岛素的分类,动物胰岛素：,猪、牛的胰腺中提取,人胰岛素：,DNA,重组合成人胰岛素,改变猪胰岛素结构,胰岛素类似物：,改变胰岛素的氨基酸序列,趋势,:,人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素,胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素,胰岛素的分类动物胰岛素：猪、牛的胰腺中提取,胰岛素的作用时间,1.,速效,:,胰岛素类似物,aspart,，,lispro,2.,短效：人,、,动物胰岛素,3.,中效：人,、,动物胰岛素,4.,长效,:,人,、,动物胰岛素,PZI,5.,超长效：胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）,胰岛素的作用时间1.速效: 胰岛素类似物 aspart ，,各种剂型胰岛素作用时间模式图,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,速 效,短 效,中 效,长 效,预 混,胰岛素,detemir,甘 精,各种剂型胰岛素作用时间模式图0 2,胰岛素治疗适应症,1,型,DM,2型,DM,急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等,肝、肾功能严重损害,不能耐受口服降糖药,口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效,口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素,空腹血糖大于250,mg/dl,糖尿病合并妊娠,其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,胰岛素治疗适应症1型DM,T2DM,口服药失效者,先试胰岛素补充治疗：,1.,原有口服降糖药剂量不变,2.,晚睡前给基础胰岛素,起始剂量：,0.1 - 0.2u/kg,体重,也可根据以下方法计算,(1) FBS(mg/dL)18 = u,(2),体重（,kg) 10 = u,(3),体重正常或有消瘦者：,5 -10u,肥胖者：,10-15u,T2DM口服药失效者先试胰岛素补充治疗：,调整剂量,每隔,3-4,天，增加,2 - 4u,，,直至,FBS,降到,6.7mmol/L(120mg/dL),FPG,控制在,4.4 8.0mmol/L,餐后血糖,2,次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素,补充治疗失败者,1. OHA,可不停用,2.,一天,2,次法,注射胰岛素，替代治疗,早、晚餐前：短效,+,中效,起始剂量：,0.2-0.8u/kg/,日,常用需要量：,1u/kg/,日,剂量分配：早、晚餐前各,50%,短,:,中效比例,30:70,，,50:50,补充治疗失败者1. OHA 可不停用,胰岛素替代治疗,适应症,口服降糖药失效或效差,胰岛功能差,严重的急慢性并发症等,胰岛素补充治疗效果不满意,方法,每天,2,次，早晚餐前,NPH+RI,每天,3,次，,RI,RI,RI+NPH,每天,4,次，,RI,RI,RI,NPH,或长效胰岛素,胰岛素替代治疗,给药方法,首次用胰岛素应从小剂量开始,每日量分配：早餐,晚餐前,午餐前,时间：餐前,15-30,，黎明现象者早餐前,45-60,饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐,低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖,给药方法 首次用胰岛素应从小剂量开始,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,）,上午 下午 夜间,R R,NPH,NPH,30R/50R,30R/50R,胰岛素治疗方案早餐 午餐,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,）,上午 下午 夜间,R R R,NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,）,上午 下午 夜间,R R R,NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,）,上午 下午 夜间,Detemir,Glargine,胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐,胰岛素剂量调整注意点,在监测血尿糖的基础上，,23,天调整,1,次,调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量,每日调整胰岛素的剂量不宜过多,(3.89 mmol/l (70mg/dl):,减少睡前剂量,4,单位,(,或10%，如果剂量,60,单位,),午餐前,血糖超出范围,:,早餐时加用速效胰岛素,晚餐前,血糖超出范围,:,早餐时加用,NPH,胰岛素或午餐时加用速效胰岛素,睡前,血糖超出范围,:,晚餐时加用速效胰岛素,继续方案,;,每3个月测一次,HbA,1c,目标范围,:,3.89-7.22 mmol/L,(70-130 mg/dL),Nathan DM et al.,Diabetes Care.,2006;29(8):1963-72.,如果,HbA,1c,7%.,如果,HbA,1c,7%.,启动和调整胰岛素继续方案; 每3个月测一次HbA1c如果空腹,第一步,:,启动胰岛素,从下面一种方式开始,睡前中效胰岛素,或,睡前或早晨长效胰岛素,胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划,Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,第一步: 启动胰岛素从下面一种方式开始胰岛素方案的设计应考,第一步,:,启动胰岛素,检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围,目标范围,: 3.89-7.22 mmol/l (70-130mg/dl),典型的加量方法是每,3,天加,2,单位，但如果空腹血糖,10 mmol/l (180 mg/dl),，增量可以更大,(,如每,3,天,4,单位,),Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,第一步: 启动胰岛素检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围N,如果出现低血糖，,或如果空腹血糖,3.89 mmol/l (70mg/dl),睡前剂量减少,4,单位，,或如果剂量,60,单位，减少,10%,第一步,:,启动胰岛素,Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,如果出现低血糖，第一步: 启动胰岛素Nathan DM et,如果,HbA,1c,7%.,继续方案，并每,3,个月检测一次,HbA,1c,如果,HbA,1c,7%.,进入第二步,2-3,个月后,Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c7%.2-3个月后Nathan DM,第二步,:,强化胰岛素,如果空腹血糖水平在目标范围内，但,HbA,1c,7%,，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并,增加第二次注射,:,如果,午餐前,血糖超出范围，则在,早餐前增加速效胰岛素,如果,晚餐前,血糖超出范围，则在,早餐前增加,NPH,，或在,午餐前增加速效胰岛素,如果,睡前,血糖超出范围，则在,晚餐前增加速效胰岛素,Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,第二步: 强化胰岛素如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1,作出调整,通常可以从,4,单位,开始，每3天调整,2,单位,，,直到血糖在范围内,Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,作出调整通常可以从 4 单位开始，每3天调整 2 单位，N,如果,HbA,1c,7%.,继续方案，并每,3,个月检测,HbA,1c,如果,HbA,1c,7%.,进入第三步,2-3,个月后,Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c 10mmol/L,，,则每,3,天增加,4U,如果发生低血糖事件或者,FBG 3.89 mmol/L,，减少睡前胰岛素剂量,4u,或若日剂量,60u,则减少,10%,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,INITIATE,启动,TITRATE,增减量,MONITOR,监测,早晨或睡前长效胰岛素,睡前中效胰岛素,剂量：,10u,或,0.2u/kg,每天监测,FBG,继续用药方案，每,3,个月检查,HbA,1c,只需监测,FBG,调整药物剂量，患者依从性高,STEP 2,简单的方法：加用基础胰岛素 启动一天一次注射的基础胰岛素治疗,第三步,:,进一步强化胰岛素,复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要,增加第三次注射,如果,HbA,1c,仍, 7%,检测餐后,2,小时水平,调整餐前速效胰岛素,Nathan DM et al.,Diabetes Care,2006;29(8):1963-72.,第三步:进一步强化胰岛素复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要,如果,2-3,月后,HbA1c7%,启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,启用基础胰岛素或,强化胰岛素治疗,加一针速效胰岛素类似物,若午餐前血糖高，则在早餐加,若晚餐前血糖高，则在午餐加,若睡觉前血糖高，则在晚餐加,HbA,1c,7%,如果,FBG,达标，则在选定的餐前加一针,餐时胰岛素注射,增加剂量仍不能控制，则再加一次餐时胰岛素注射，还可递加第三针餐时胰岛素注射,监测餐前血糖,避免低血糖,STEP 3,调整治疗,如果2-3月后HbA1c7% 启用基础胰岛素或强化胰岛素,内 容,糖尿病治疗目标和策略,各种指南中胰岛素的应用时机,胰岛素治疗的策略,胰岛素泵,内 容糖尿病治疗目标和策略,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减,血浆,胰岛素,（,U/mL,）,早餐,午餐,晚餐,0,25,50,75,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,小时,Polonsky KS et al,N Engl J Med,1996,.,正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增,常规治疗（,ICT,）,小于,3,次的固定胰岛素剂量注射,每日多次注射（,MDI,）,每日,3,次以上的胰岛素注射,高血糖时额外注射胰岛素来校正,多次注射的“基础率,/,大剂量”方案,用中长效胰岛素补充基础,glargine,NPH,ultralente,用短效胰岛素补充餐前大剂量,胰岛素泵调整的“基础率,/,大剂量”方案,灵活的基础率设置,可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,常规治疗（ ICT ）当前胰岛素治疗方法种类,中效,&,短效胰岛素注射,每日两次胰岛素注射,Injection,Time,Insulin,Injection,胰岛素的作用不能很好的匹配血糖变化,灵活性是艰巨的挑战,中效 & 短效胰岛素注射每日两次胰岛素注射Injectio,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,早餐,午餐,晚餐,每日四次,“基础率,/,大剂量”,注射,短效,短效,短效,中、长效,75,50,25,0,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆,胰岛素,（,U/mL,）,Time4:008:0012:0016:0020:0024:,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,超短,+,超长胰岛素类似物,75,50,25,0,Glucose,Aapart/Lyspro,Glargine/Determir,血浆,胰岛素,（,U/mL,）,不能解决,黎明现象,时间4:008:0012:0016:0020:0024:00,什么是,CSII,？,CSII,：,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion,16.8,mmol/L,5.6 mmol/L,CSII Week 18,11.2 mmol/L,J.Weinstein u.a.: 36,th,EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 94, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A26,持续皮下胰岛素输注,什么是 CSII ？16.85.6 mmol/LCSII W,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每,8,至,13,分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。,胰岛素泵是电池驱动，大小如,BP,机的胰岛素输注装置，可以,24,小时佩戴，通过一个细小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,什么是胰岛素泵人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛,CSII,是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,基础率,：,预设的持续,输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量,：,提供进食,碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,CSII是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式基础率：预设的持,胰岛素泵与多次皮下注射,胰岛素的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式,患者依从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差,(,吸收差异,52%),多,少,好,(,吸收差异,2.8%),低,较少发生,灵活,好,胰岛素泵与多次皮下注射常规注射胰岛素泵生活方式患者依从性低血,CSII,对,HbA,1C,的作用,5,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,MDI,CSII,M. Dur.=36,M. Dur.=36,M. Dur.=53,M. Dur.=42,M. Dur.=12,M. Dur.=12,n=138,n=35,n=107,n=56,n= 9,Bruttomesso,Bell,Rudolph,Chanteleau,Boland,Litton,M.,Dur,. = 87,n=116,n=75,Chase,CSII 对HbA1C的作用55.566.577.588.5,改善血糖控制,9.2,7.57,7.19,5.00,6.00,7.00,8.00,9.00,10.00,Baseline,6 months,18 months,p=0.026,p=0.040,n=11,Mean HbA,1c,(%),改善血糖控制9.27.577.195.006.007.008,2,型糖尿病治疗前、后比较,血糖,(mmol/L),时间,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0:01,1:01,2:01,3:01,4:01,5:01,6:01,7:01,8:01,9:01,10:01,11:01,12:01,13:01,14:01,15:01,16:01,17:01,18:01,19:01,20:01,21:01,22:01,23:01,12.9,7.4,P0.001,2型糖尿病治疗前、后比较血糖(mmol/L)时,减少胰岛素的需量,Ramchandani N, Maclaren NK., Anhalt H, et al. 2006 ADA 1783-P.,=0.05,基础胰岛素量,（,U/kg/d）,减少胰岛素的需量Ramchandani N, Maclare,减少严重低血糖事件,Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405,0,20,40,60,80,100,120,140,事件,100,患者,年,MDI,CSII,Bode,Boland,Rudolph,n=55,n=25,n=107,减少严重低血糖事件Adapted from Bode,BW,胰岛素泵治疗（,CSII,）的应用,DCCT,研究中使用胰岛素泵病人的比率,DCCT: Diabetes Care 1995; 18:361-376,胰岛素泵治疗（CSII）的应用 DCCT研,胰岛素泵治疗（,CSII,）的应用,患,1,型糖尿病的专业医生如何选择治疗,60%,美国糖尿病教育者联合会,（,AADE,）成员,1,n=229,52%,n=293,胰岛素泵治,疗,每日多次注射,美国糖尿病协会（,ADA,）成员,1,* Industry estimates at time of survey, 9/1998.,1,Graff,Diabetes Educator,2000, 46:460-467.,胰岛素泵治疗（CSII）的应用,CSII,治疗的新起点：双,C”,方案：,CGMS+CSII,用,CGMS,指导胰岛素泵剂量调整,CSII治疗的新起点：双C”方案：CGMS+CSII用CG,CGMS,：,持续血糖监测,轻便,寻呼机大小,每,10,秒收,1,个数据,每,5,分钟取,1,个平均值并记录下来,.,每天至少输入,4,个指血值,配带,3,天,(72,小时,),每天记录,288,个血糖值,可以存储两周的血糖和大事件的数据,CGMS：持续血糖监测轻便,寻呼机大小,动态血糖监测系统,-,全面血糖信息,每天,288,个血糖值,每日血糖图,多日血糖图,特定时间血糖图,血糖图小结,血糖波动（高峰和低谷）,平均值,平均绝对差,相关系数,饼图,血糖曲线下面积,临床诊断工具,制定临床方案,评估临床方案,调整临床方案,糖尿病教育工具,糖,尿,病,管,理,动态血糖监测系统-全面血糖信息 每天288个血,“,双,C”,方案：,CGMS+CSII,-,佩戴,CGMS,-,佩戴,CGMS,-,同时植入泵,双,C,调整第二天,双,C,调整第三天,双,C,调整第一天,双,C,调整第四天,“双C”方案：CGMS+CSII -佩戴CGMS-佩戴CGM,T2DM,，女，,49,岁,（多次注射胰岛素治疗,）,某患者“双,C”,治疗前的血糖图,葡萄糖,mmol/L,T2DM，女，49岁（多次注射胰岛素治疗）某患者“双C”,CGMS,监测,+CSII,控制全天血糖达标,葡萄糖,mmol/L,T2DM,，女，,49,岁,（胰岛素泵治疗后）,CGMS监测+CSII控制全天血糖达标 葡萄糖 mmol/,总 结,糖尿病治疗目标和策略,各种指南中胰岛素的应用时机,胰岛素治疗的策略,胰岛素泵,总 结糖尿病治疗目标和策略,总结：三步曲持续控制血糖,更有效，更快速的解决方案,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121, Diabetes care 2007(30)s4-41,总结：三步曲持续控制血糖更有效，更快速的解决方案Adapte,