单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结核性胸膜炎,蚌埠医学院 杨云侠,患者 姓名：马冲,37,床，男性，,18,岁,于,2014,年,7,月,13 12:16,入院,主诉：,既往体健，否认高血压、糖尿病、否认肝炎，否认药物及食物过敏史,查体：,T:36.6 BP:115/79mmhg P:87,次,/,分 神志清楚，步入病房，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，全身淋巴结未触及，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。,既往史,缘于一月前无明显诱因出现左侧胸痛，钝痛，深呼吸时明显，发热，体温波动在,38,度，多在午后及晚间发作，在埇桥区人民医院查胸片提示左侧胸腔积液，在当地医院住医院治疗。诊断为结核性胸膜炎，予以抽取胸腔积液，实验性抗结核治疗,10,天后胸痛减轻，为进一步治疗来我院门诊，胸部,CT,提示两肺下异常密度阴影，考虑炎症,辅助检查,胸部,CT,：两肺下异常密度影。左侧大量胸腔积液,定义,结核病：由,结核杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器，肺部受累最为常见,肺结核。,结核病分类：原发型肺结核、血行播散型、继发型、结核性胸膜炎、其他肺外结核,结核性胸膜炎,：是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。,病因与发病机制,结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。,结核杆菌有,4,型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者,为人型结核杆菌,和,牛型结核杆菌,。,我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有,耐酸,、,耐碱、耐酒精,的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。,肺结核的传播,传播途径：飞沫传播,传染源：痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗的病人,病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量的含结核菌的微滴，,1-5,微米的微滴在空气不流通的室内可达,5,小时,机制,细胞免疫和迟发型变态反应,原发性感染与继发性感染,引起结核性胸膜炎的途径有：,肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜,邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内,急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎,机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出,胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实,80%,结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。,临表床现,.,多发生于青壮年，起病可较急，也可缓渐。,.,咳嗽、午后发热、消瘦、盗汗、乏力、纳差等结核 中毒症状。,.,针刺样胸痛，随呼吸、咳嗽加剧（干性）,积液增多，胸痛消失，但出现气促（渗出性,）,体征,干性胸膜炎：当机体对结核菌过敏反应较低时,患侧呼吸运动减弱，局部有压痛，呼吸音减低。患侧腋下可听到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不变。,渗出性胸膜炎：当机体对结核菌及其代谢产物呈高度过敏时，炎症迅速发展而引起,少量积液无明显体征，渗液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，气管和心脏向健侧移位，呼吸音减弱或消失，喜卧患侧。,影像学,1,、,X,线检查,少量积液（,0.5L,以下,),：仅见肋膈角变钝；,中等量积液：下胸部可见均匀浓密影，其上缘,呈外高内低的弧形。平卧时积液散 开，患侧整个肺野透亮度降低。,大量积液：患侧均为致密阴影，纵隔移向健侧,包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑,饱满,2,、,B,超,探测到液性暗区，为穿刺定位,3,、,CT,：,CT,值 判断胸液性质,显示纵隔气管旁淋巴结、肺内肿块、,胸膜间皮瘤、胸内转移瘤,实验室检查,1.,血象：血中白细胞总数可增高或正常，,早期中性粒细胞为主，后期淋,巴细胞增高。,2.,血沉加快,3.,结核菌素皮试阳性,4.,积液检查：常规、生化、,LDH,、,ADA,、,CEA,5.,胸膜活检、胸腔镜检查,6.,痰结核菌检查,传染性的主要依据,直接涂片,（多次）,集菌法,：,阳性率升高,培养,：,了解,TB,菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定,标本：,痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液,预防与治疗,预防：,1,、控制传染源，减少传染机会,2,、普及卡介苗接种,3,、预防性化疗主要用于一下对象,1)3,岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。,2),与开放性肺结核病人,(,多系家庭成员,),密切接触者。,3),结素试验新近由阴性转为阳性者。,4),结素试验呈强阳性反应者。,5),结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。,治疗,1,、一般治疗,体温,38,以上可卧床休息，总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续,2,3,个月。,2,、胸腔穿刺抽液,首次抽液不要超过,700ml,，以后每次抽取量约,1000ml,，最多不要超过,1500ml,。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射,0.5%,肾上腺素,0.5ml,，同时静脉内注射地塞米松,5,10mg,，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。,3,、抗结核药物治疗,NS100ml+INH0.3g 5%,糖水,250+,利福霉素,0.5g,EMB 0.75g,口服,PZA0.5g,口服一日三次,（,INH :,异烟肼,H,全杀菌剂 周围神经炎,RFP:,利福平,R,全杀菌剂 肝肾功能,PZA:,吡嗪酰胺,Z,半杀菌剂 胃肠道不适，肝肾功能，高尿酸血症，关节痛,SM:,链霉素,S,半杀菌剂 听力障碍 眩晕,EMB:,乙胺丁醇,E,抑菌剂 视神经炎,护理诊断,知识缺乏：缺乏结核病相关知识,营养失调：低于机体需要量,护理措施,1.,避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。,2.,恶寒发热、寒热往来时，随寒热轻重程度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。,3.,使用逐水药时，应做好服药前准备，检查胸水部位，观察药后反应，注意呼吸、胸痛及全身情况的变化。,4.,饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合、银耳等品滋补调养。,5.,病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。,指导病人坚持用药：,1,：抗结核药要坚持，全程，适量。规律。全程,2,；向病人说明化疗药的用法、疗程、可能出现的不良反应及表现，督促病人定期检查肝肾功能及听力情况如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣时及时与医生联系，不能私自停药,正确留取痰标本,出院指导,1,、按时按量服用结核药物；,2,、服用结核药物半月复查肝功能；,3,、注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉；,4,、服用结核药物后一个月复查胸部平片或,CT,；,5,、避免刺激性食物（烟、酒、辛辣），一般食物无禁忌,健康教育,疾病预防指导,控制传染源：早发现，彻底治愈，长期随访，对确诊的病人及时统一管理，实行,DOIS,切断传播途径：,1.,开窗通风，保持空气新鲜，涂阳肺结核进行呼吸道隔离，每天紫外线消毒,2.,不随地吐痰，痰应吐入袋盖容器中，消毒液浸泡后弃去或吐入纸巾焚烧,3.,餐具消毒，保持公共卫生,4,衣物，书籍可曝晒消毒,保护易感人群：,1,接种卡介苗,2,化学药物预防,疾病知识指导：嘱病人合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体抵抗力又避免劳累；保证营养，戒烟酒；避免情绪激动和呼吸道感染。指导病人及家属开窗通风，按要求消毒衣物等。与涂阳接触的要预防用药,用药指导和病情监测：向病人强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。保证,DOTS,的顺利完成。督促病人定期检查肝肾功能，胸片，指导病人观察药物的疗效和不良反应，若发现及时就诊，定期随访。,谢谢！,