,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,问题与建议,胡斌春,问题与建议,1,一、工作回顾二、主要成绩三、存在问题四、下一步建议五、几个具体问题,提纲,一、工作回顾二、主要成绩三、存在问题四、下一步建议五,2,一、工作回顾,一、工作回顾,3,二、护理方面的主要成绩,重视护理的氛围基本形成。,数量、职称、继续教育、待遇、重用,人员数量增加，学历提升。,截止2009年8月全省在职注册护士数量达93576人，每千人口护士数达到了1.8人，医疗机构床护比例有了一定提高。,K:09护士注册统计,专科护士培训启动，并受到关注，护士专业化形成共识。,制度逐步健全，护理安全受到重视。,依法执业、持证上岗基本到位。,护理管理者运用管理工具提高护理质量的能力增强。,二、护理方面的主要成绩重视护理的氛围基本形成。,4,近年我省护士数量增加情况,2009年8月: 93576人,近年我省护士数量增加情况 2009年8月: 93576人,5,三、存在问题,三、存在问题,6,贯彻落实条例、纲要力度有待加强,人员问题仍困扰临床护理工作,基础质量、护理安全仍较薄弱,“以病人为中心”未真正落实在行动上,护理工作主观能动性有待提高,对护理质量的追踪、评价、改进未真正落在实处,培训待加强，多层次培训尚未全面开展,护理管理者掌握政策、执行规范的能力有待提高（如院感有关技术标准，分级护理等）,贯彻落实条例、纲要力度有待加强人员问题仍困扰临床护理,7,非常,忧心的问题,护士多了，学历高了，临床护理质量逐步提高了吗？,临床病人身边直接的护理工作增加了吗？,病人满意度真的提高了吗？,直接护理时间增加了吗？,非常忧心的问题护士多了，学历高了，临床护理质量逐步提高了,8,非常,忧心的报道,护工队伍越来越壮大。,护工的工作范围扩大，有代替护士的趋势。,据调查，级护理病人平均从护士那儿得到2628分钟的护理时间。,护理部主任围着院长要护士，因为行政部门有要求。但院长问：“增加1个护士，一年要增加几万元的支出，增加了这么多的护士，家属陪护能减少吗？”“护士能给医院带来什么？”,带有普遍性的问题：护士人员增加，提供的护理服务没有质的提高，也没有量的增加。,非常忧心的报道护工队伍越来越壮大。,9,检查中发现的问题,培训形式化，考试程式化,急救器械不会使用，急救操作不够熟练,不清楚保护性医疗措施和隐私权的区别,人性化护理不到位，图自己方便，病人舒适度差,专科护理不到位，专业化程度低,人力调配不及时、不科学,护士对某些器具、药物的应用知识欠缺,检查中发现的问题培训形式化，考试程式化,10,检查中发现的问题（卫生部）,部分基础护理落实欠到位,部分医院人力配置不到位，与卫生部要求差距较大。同年资、同岗位合同护士与正式护士不同工同酬,所查医院病房陪护率均高，病房24小时对陪护开放，病房环境杂乱，加床多,有制度，但部分制度落实不到位,部分护理文件书写不规范，未严格执行查对制度，临时医嘱执行不规范,无菌观念差（已配好的静脉输液液体挂在病人床头时间过长；吸痰管挂在氧气湿化瓶上 ）,责任护士对病人病情掌握不够清楚，护理重点不够明确，护理措施不够到位,检查中发现的问题（卫生部）部分基础护理落实欠到位,11,检查中发现的问题（卫生部）,部分基础护理落实欠到位,部分医院人力配置不到位，与卫生部要求差距较大，同年资、同岗位合同护士与正式护士不同工同酬,所查医院病房陪护率均高，病房24小时对陪护开放，病房环境杂乱，加床多,有制度，但部分制度落实不到位,部分护理文件书写不规范，未严格执行查对制度，临时医嘱执行不规范,无菌观念差（已配好的静脉输液液体挂在病人床头时间过长；吸痰管挂在氧气湿化瓶上）,责任护士对病人病情掌握不够清楚，护理重点不够明确，护理措施不够到位,检查中发现的问题（卫生部）部分基础护理落实欠到位,12,理清思路,氛围逐渐形成，条件逐渐成熟，我们内部应该做些什么？,护士应该做什么?,我们职责范围是什么？,提供的护理服务包括哪些？,危重病人的生活护理应该由谁做？,坚决摒弃认识上的局限性，执行上的机械性！,理清思路 氛围逐渐形成，条件逐渐成熟，我们内部应该,13,亟待解决的问题-,基础护理、生活护理,完善考评体系,提高“考官”水平,考记忆?考能力?,不搞形式化,全面履行职责,删减护理文书书写,以为病人提供更多的直接护理为主线.”不要把自己陷入举证倒置的怪圈中,护理工作是慎独的,不要以小概率事件来左右工作”.(郭燕红处长语),提高管理者水平,把护士长队伍带领好,让护理工作贴近临床.,开展优质护理服务试点,分层使用护士.(江苏、天津有医院试行所有护理工作由护士做,病人非常满意),亟待解决的问题-基础护理、生活护理,14,卫生部将要下发关于加强护理工作的通知,背景:对;临床护理服务不满意,文件要点:,1.要求卫生行政部门贯彻护士条例,规范护士工作行为,不仅仅是维护护士权益.,2.要求医院以病人为中心,改进临床护理服务,剔除形式主义,扎实做好基础护理,提高业务水平.提供优质的基础护理,、,专科护理服务.,3.护士职责混淆,严格以工代护,规范/限定护工的护理内容.危重病人由护士履行职责.,4.简化护理文书书写,取消不必要的书写,使护士有更多的时间提供直接护理服务,贴近临床,贴近病人.,5.管理:稳定护士队伍,做好临床一线护士的管理工作,政策向临床一线护士倾斜.要大力做好护士分层管理工作.科学统筹做好护理人力资源管理,全院病房1:0.4,根据工作量再进行有效合理的调配,如脑外科应给多一点,眼科应该少一点.,卫生部将要下发关于加强护理工作的通知背景:对;临床护理服,15,在卫生厅领导下,护理学会于护理中心共同开展专科护士规范化培训-,专业,护士,专科,护士,临床护,理专家,在卫生厅领导下,护理学会于护理中心共同开展专科护士规范化培训,16,谢 谢,谢 谢,17,全省三级医院护理质控 检查反馈,护 理 中 心,全省三级医院护理质控 检查反馈 护 理 中,18,护理查房(行政查房/业务查房/教学查房/夜查房)护理会诊制度落实存在问题,护理部教学查房未体现内涵;教学查房应以大科为单位.,业务查房流于形式,没有结合实际病例没有解决实际存在问题困惑的问题,内容空洞,无实际价值,无参与者原始签名.或仅是护士长讲授一些前沿的问题.业务查房记录形式欠规范,学生汇报病史.,护士长行政查房内容太简单,措施少,行政查房无原始资料.,护理部没有书面护理会诊制度,但实际有执行;或有护理会诊制度,但无会诊意见记录;护理会诊只限于压疮输液问题,对跨科收治的重病人未请会诊;护士对护理部会诊制度回答不全面.,护理查房(行政查房/业务查房/教学查房/夜查房)护理会诊制,19,护理人员准入考核评价体系落实存在问题,未根据医院实际制定护理人员准入考核评价的规范体系;,护理人员准入考核评价体系简单;没有护士对护士长的评价;,新护士无执业证书,8月2日独立上夜班;,护士岗位准入,12小时留院是否可以独立工作,代替帮夜班,欠妥.,护理人员准入考核评价体系落实存在问题未根据医院实际制定护,20,分级护理制度落实存在问题,1.级别护理与病情不符合:,二级护理:,风心房颤患者,端坐呼吸,有气促;,当天心导管检查的病人,心电监护;,昨晚入院的自杀病人,心电监护,无家属陪伴;,普外科无一级护理病人;,个别监护病人是二级护理欠妥.,2.极度消瘦的一级护理患者,卧床不起,没有进行压疮评估,没有重点交班.,3.基础护理和生活护理等护理措施不到位,如口腔护理由家属完成,危重患者六洁不够.,分级护理制度落实存在问题1.级别护理与病情不符合:,21,交接班制度落实存在问题,当班护士对全病区动态缺少了解,晨间交班内容缺:如昨日手术病人,今日手术病人.,交接班的事项条理欠强,交接时无诊断和病情变化交接;床头交接重点不够突出,类似问候走过场.危重病人交接班内容回答不全面.,危重病人病情了解欠全面,呼吸机拆除未汇报.患者术后8天,对病人主诉用药伤口情况掌握不全.,12位一级护理病人,只有1人有床头交接.,核心制度掌握不全面,如9个制度只讲5个.,交接班前病区环境不整洁.,交接班制度落实存在问题当班护士对全病区动态缺少了解,晨间交班,22,查对制度落实存在问题,输血查对制度存在问题:执行时间在病历记录与实际时间不符合:血交叉没有双签名.,医嘱执行流程有缺陷,对电脑不重视,双人同时核对;准确执行医嘱有欠缺,如抗生素使用间隔时间太短,不规范;多份液体医嘱同一执行时间.,给氧无医嘱,住院10余天的心肌梗塞病人,一直吸氧.,接种卡介苗乙肝疫苗未做到双人核对.,口服药执行单上无时间和签名.,缺少特殊情况下医务人员之间的有效沟通,无手术病人核对流程,且护士和护士长回答不一致.,查对制度落实存在问题输血查对制度存在问题:执行时间在病历记录,23,抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题,抢救车内呼吸皮囊气管插管内芯没有消毒;,个别药物标识模糊不清;去甲肾上腺素标识不正确;,各种仪器的线路混放,影响仪器的及时使用;,手电筒光线太暗;,除颤仪没有保持充电状态,除颤仪导电胶(进口)无过期日期,除颤仪调时间只有一个护士掌握,除颤仪TEST结果未保留;,监测报警设置不合理,未结合病人实际,不少医院是仪器默认值或前一个病人的范围,对设定的意义了解不够.,抢救药品备用数与清点本不符.,部分微泵不能充电,未及时修理.,抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题抢救车内呼吸皮囊,24,抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题,缺仪器检查登记本;,机械通气患者气囊护理有待改进,要购买气囊测压表;,一次性吸氧管连接处与中心给氧不配套,采用软管连接,容易造成管道的阻塞;,病人呼吸急促,舌后坠明显,Pco,2,没有解决气道梗阻的措施;,常用机械通气模式了解欠全面;,备用呼吸机均已连管;所有仪器在开机状态.,抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题缺仪器检查登记本;,25,抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题,ICU抢救车内物品放置存在问题,:,抢救车太小,物品放置不规范.,负压吸引器与呼吸皮囊放置于同一处,空调遥控器放置于抢救车内,电插板电线为软线,有安全隐患.,ICU病区,部分床头未配置负压吸引装置(相对病人较轻处),抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题ICU抢救车内物品,26,护理人员岗前培训继续教育的落实存在问题,1.有各级护士培训计划目标方法和评价,但实施方案简单,缺教学评价过程.部分医院对新入科护士无培训计划与实施方案,仅有操作项目.科室培训仅有1年内的框架,没有具体计划与实施方案.,2.部分ICU未进行分层次培训,部分专科培训计划不够具体,操作性不够;护士对培训计划不够了解.考试采用计算机网络考试非常值得推广.,3.护生教学计划教学目标讲课内容都不相关联.学生对自己的教学目标不清楚.,护理人员岗前培训继续教育的落实存在问题1.有各级护士培训计,27,护理质量管理组织落实存在问题,1.个别医院无护理质量管理委员会无相应的工作制度及职责;,2.护理部年度有具体质量改进项目:但CQI项目名称描述欠妥,如”ICU护患(家属)沟通,解决家属需求,降低医疗纠纷风险”.”完善婴儿出入接送规范,确保婴儿安全”,”提出ICU服务质量,打造优质服务品牌科室”等.,3.护理部季度质量分析中存在的内容与检查结果不相对应,深度高度不够,存在问题分析反馈及整改措施简单,计划纯理论,无实际操作可言,空洞无力.,4.下半年计划准备9月开始,到检查时尚未开始, 床边带教模式,护理质量管理组织落实存在问题1.个别医院无护理质量管理委员会,28,以病人为中心的服务理念存在问题,护士长不清楚服务理念,缺具体服务措施,有存在男女患者合住同一房间现象,并且没有床帘遮挡.,住院病人反映检验标本需自己拿到检验科.,有一病员无枕头,睡在卫生纸上.,ICU操作时床帘未拉,会阴部暴露,经指出后改正.病区床与床之间没有床帘,一清醒患者手术后全裸.,部分科室无尊重病人各项权利的相关制度书面资料,或有但没有培训,护士对相应措施了解不全.,护士对病人的态度冷漠:胆囊问题入院,病人二次询问护士自己检查是否要禁食,护士回答医生没有开出医嘱不清楚.当日下午病人接到通知检查,因中午进食而推迟3小时再做检查,患者建议加强医护协调.,以病人为中心的服务理念存在问题护士长不清楚服务理念,缺具体服,29,基础护理落实存在问题,卧位问题:对昏迷病人,未放置功能位.双下肢静脉栓塞,未作抬高处理.,卧床重病人没有穿病员服;卧床病人普遍床单乱松,床单位有碎屑.病人床上有遗留的针帽和三通;,基础护理不到位:口唇干裂,头发脏,询问病人(禁食)今日未做口腔护理;女病人会阴部有分泌物,潮湿;胡须长指甲长.病人手臂上有甘露醇结晶.,护理并发症(褥疮)两个病人尾骶部有压疮(没有难免压疮的条件),预防压疮措施欠到位;压疮护理措施无具体记录.,病人翻身,拍背,协助活动欠落实.,基础护理落实存在问题卧位问题:对昏迷病人,未放置功能位.双下,30,专科护理落实存在问题,1.专业知识欠扎实,重点观察内容不全,护士对心跳呼吸骤停的判断和急救处理掌握的不够熟练(判断方法错误,CPR程序错误);,对术后活动性出血的评判标准不熟悉;,有机磷农药中毒病人,呼吸音,皮肤有无出汗等情况无描述,体温监测不及时.,2.护士汇报病情不够突出重点主次描述颠倒;,3.化疗药物使用时与普通输液同一条静脉留置输入,存在药物配伍的问题;,4.病人桡动脉穿刺术后护理观察欠全面;,5.呼吸机连接管头端有积水;湿化罐温度在36-37度,螺纹管干燥;,6.VAP预防说不全,建议上墙.,专科护理落实存在问题1.专业知识欠扎实,重点观察内容不全,31,预防VAP的措施,床头抬高至少30度Head of bad-30,每天一次停用镇静剂评价是否可以撤机,Sedation Holiday/weaning,尽早使用应激性溃疡预防药物,Peptic Ulcer,Disease(pud) Prophylaxis,口腔护理:用洗必泰冲洗每2-6小时,Oral care,深静脉血栓预防Deep Vein,Thrombosis (DVP) Prophylaxis,插管气囊上方分泌物的吸引,预防VAP的措施床头抬高至少30度Head of bad-,32,专科护理落实存在问题,使用冬眠药物检测观察不全面;,CVC导管穿刺已超过10天,未予更换或拔管;,病人高热已三天,39-39.7度,仅用局部冰枕降温;,所有危重病人只记录出量,未统计入量,不能反映液体平衡情况;,多发伤,骨盆骨折,股骨髁上骨钉牵引,没有用专用滑轮固定,将牵引绳直接连接重量,有牵引无效的可能;,护士对如何提高母乳喂养等专科知识缺乏.,特殊饮食的病人,病人存在自备现象.,专科护理落实存在问题使用冬眠药物检测观察不全面;,33,健康教育落实存在问题,健康教育内容比较浅,机械;如何防范跌倒了解不全,健康教育缺乏评价,如手功能锻炼已与病人交待,但实际患者未执行;教育内容不到位.,沟通方式缺乏个体化;出院病人不清楚降压药服法.胰腺炎病人不明白需要禁食目的.,直肠癌病人术前禁食/禁饮24小时欠妥.,患者口服前列腺药物护士不知晓.患者肺癌伴有高血压,无高血压宣教.,健康教育落实存在问题健康教育内容比较浅,机械;如何防范跌倒了,34,护理安全隐患,管理上的隐患,:,1.无质量管理小组,质量管理的监督落实手段薄弱;,2.季度质量检查对存在问题无原因分析的记录;,3.中心监护的监护报警无人关注,没有注视的习惯;,4.冰箱温度没有检查记录;,5.静脉用药放病人床头柜;,6.开水间卫生间没有防护警示标识或设备,安全警示内容不具体,1)警示标识从形式上可分为三类:警示标牌警示标签警示标语,2)警示标识从内容上一般可分为七类:区域标识引导标识药物警示标识提示标识预防置外标识(高危患者标识)环境危险标识温馨标识语.,护理安全隐患管理上的隐患:,35,护理安全隐患,管理上的隐患,:,7.止痛药物等有存放病人处保管现象,没有根据病人需求及时评估,供给病人;,8.转运病人抢救工具向急诊室借,存在隐患;危重病人转运途中物品准备不够充分;,9.走廊加床均为简单床,无护栏,患者外出检查推车无护栏;,10.监护室由于机械通气病人发生气压伤机率高,但科室无胸腔闭式引流急救设备;,护理安全隐患管理上的隐患:,36,护理安全隐患,管理上的隐患:,11.昏迷病人用海绵棒做口腔护理有安全隐患;,12.大手术没有转运交接记录单,接送护士阿姨手术室;护士对病人转出去手术流程不熟悉;,13.重病人外出检查流程了解欠缺,急救转入病人仅有口头交班;,14.配置化疗药物无防护措施;,15.血糖试纸保存方法不清楚,血糖试纸应该存放在干燥,避光处,试纸在有效期内打开后保存4个月;,16.对护理不良事件提倡无惩罚的制度,护士对不良事件呈报知晓不完整;,护理安全隐患管理上的隐患:,37,护理安全隐患,管理上的隐患:,18.更换体位时,对重危病人观察关注不够;,19.病人转运交接过程显得忙碌,表现边交接边移病人及体位;,20.前夜班病情观察发生变化,后夜班没有记录;,21.药物执行单打印单颜色太淡,不清楚;,22.液体没有做到现配现用;,23.个别医院危重病人送检查时无医护人员陪同,24.护士针刺伤处理流程不够熟悉;,护理安全隐患管理上的隐患:,38,护理安全隐患,用药安全存在隐患：,1.高危药品贮存注射药物(如KCL)没有明显的标识;,2.吸痰盘内放置气管内滴药针筒与深静脉管道冲洗液不妥;,3.同一肝素帽插入多个输液针头,存在配伍禁忌风险,理化性质改变的可能.配好液体放置病人床边不妥;,4.冰箱内药物存放多,冰箱内胰岛素几十瓶,无清点,备用药品的放置混乱.大输液外包装已拆开;,5.高血压糖尿病病人床头柜内存在较多的药物自备自服现象;,6.口服药整瓶发给病人,有安全隐患;,护理安全隐患用药安全存在隐患：,39,护理安全隐患,用药安全存在隐患：,7.静脉推针没有药物名称剂量等标签,用笔直接写在针筒上不妥;,8.一急性心梗病人只有1路静脉通道,放在下肢足背静脉不妥,输液速度很快;,9.血管活性药物记录单上无速度记录.两个血管活性药物和普通液体在同一通路上,有气囊测压表,但未使用;,10.避光药物暴露在外;,11.输血:取血时间到输上时间间隔3小时;,护理安全隐患用药安全存在隐患：,40,护理安全隐患,用药安全存在隐患：,12、静脉用药与非静脉用药放在同一个架上，存在隐患；,13、胰岛素常规治疗医嘱护士无法执行；冷藏胰岛素应在皮下注射前10分钟从冰箱内取出，以便在使其接近室温。,14、食物冰箱与药物冰箱合在一起；,15、CRRT配置液体无具体药名；,16、微泵注射药物放入床头柜内，未在治疗室保存；,护理安全隐患用药安全存在隐患：,41,护理安全隐患,用药安全存在隐患,17、配好的营养袋未注明配制时间，应现配现用，在24h内输完。如在冰箱内保存，应在输注前1h从冰箱内取出，以便在输入时使其接近室温。,18、注射用甲强龙方法不正确：剂量小于或等于250mg用至少5分钟，剂量大于250mg至少30分钟静脉注射，甲强龙等急速药物如Qd，应该是7AM。,19、输液工具和途径选择欠合适。,护理安全隐患用药安全存在隐患,42,护理用药安全管理对策,2、组织架构,3、规章制度建立,4、安全产品使用,任务,1、医务人员认知,护理用药安全管理对策2、组织架构3、规章制度建立4、安全产品,43,应急能力,1、应急处理缺乏灵活性。如ICU人工呼吸用口对口。,2、考核窒息抢救，应急使用呼吸皮囊未体现“急”，紧急会诊电话不熟悉。,3、考输液反应应急流程，护士掌握欠全面。,4、除颤操作欠熟练，禁忌症回答不出。,5、甲状腺术后呼吸困难处理流程回答不准确。,6、大咯血病人处置时没提到最重要的窒息预防。,应急能力1、应急处理缺乏灵活性。如ICU人工呼吸用口对口。,44,护理操作,1,、操作前后未评估，与病人沟通不够，无菌概念比较淡，缺乏分析能力。,2、吸痰前未给予氧气吸入，病人氧饱和度下降非常明显，吸痰前未鼓肺；任意调试负压装置，吸引液体未及时换；,3、操作中不注意观察生命体征：缺少人文关怀；,4、昏迷病人口腔护理：用物准备不全，没有开口器；,5、拍背时与疾病相关情况脱离，病人没有穿衣服，拍背方法有误；,6、监护仪器的使用：流程不规范，报警未设置；,7、简易人工呼吸气囊无检查过程，操作不规范（氧气未打开），流量未调节。,8、除颤流程中注意事项说不全，如除颤时的用力5-10kg未说；,护理操作1、操作前后未评估，与病人沟通不够，无菌概念比较淡，,45,护理书写,1、护理记录签名太潦草，两种笔迹一人签名；,2、患者发生病情变化未做到实时记录：针对性欠强；病情动态记录不够；,3、手术护理记录单欠规范；无执照护士签名；重症监护单记录涂改；,4、输血患者有无反应，未描述，15分钟后须记录有无反应，输血执行时间涂改、皮试执行时间错误；,5、记录氯化钾30ml加生理盐水20ml，其用法没有；,6、使用抗凝药物时无观察内容；,7、入院评估时病人的皮肤危险评估欠准确（90岁老人心梗病人，绝对卧床，评分为22分）,8、氧流量用L、M、H表示不妥当。,护理书写1、护理记录签名太潦草，两种笔迹一人签名；,46,体会,加强护士核心能力培训,1、急救知识和技能,2、急救意识及应急能力,3、沟通能力,4、教学及培训能力,5、综合管理能力,体会加强护士核心能力培训,47,