单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广州中医药大学第一附属医院,药剂科 熊芬,抗菌药物临床应用指导原则,广州中医药大学第一附属医院 抗菌药物临床应用指导原则,1,抗菌药物的概况,指导原则起草的背景,指导原则的具体内容,我院使用抗菌药物的情况分析,内 容 提 纲,抗菌药物的概况内 容 提 纲,2,指导原则涉及的范围,主要限于治疗,细菌,、,支原体,、,衣原体,、,立克次体,、,螺旋体,、,真菌,等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，,不包括,病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物,指导原则涉及的范围主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克,3,一、抗 菌 药 物 概 述,一、抗 菌 药 物 概 述,4,抗菌药物的概述,磺胺类,(百浪多息),磺胺类药物的发现,开创了化学治疗的新纪元,使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。,1935年,Domagk发现百浪多息对链球菌感染的小鼠 有保护作用，后者成,第一个抗细菌感染的药物应用于临床。,抗菌药物的概述 磺胺类(百浪多息)磺胺类药物的发现 开,5,1928年Fleming发现,青霉素,，1941年上市，标志着人类进入,抗生素时代,1928年Fleming发现青霉素，1941年上市，标志着人,6,1928年,青霉菌。,1935年,百浪多息,1940年,提纯青霉素，并用于临床。,19401950年 链霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，红霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957),1959年,分离提纯出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。,19601970年,庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。,19701980年,半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个-内酰胺酶抑制剂克拉维酸问世,19801990年,第三代头孢菌素，新型-内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。,19802000年,新型-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。,抗菌药物的大爆发,1928年 青霉菌。抗菌药物的大爆发,7,-内酰胺类：,青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等,大环内酯类,：,红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素,氨基糖苷类,：,链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星,四 环 素 类,：,四环素，土霉素，多西环素,喹 诺 酮 类,：,“沙星”家族,磺 胺 类,：,磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛,硝基呋喃类,：,呋喃妥因，呋喃唑酮,多 肽 类,：,杆菌肽，多粘菌素类,抗菌药物的大爆发,-内酰胺类： 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等抗菌药物,8,二指导原则起草的背景,二指导原则起草的背景,9,抗菌药物,万用灵药？,随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大,产生耐药性、二重感染, 院内感染,出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,抗菌药物 万用灵药？,10,虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃,不合理甚至滥用抗菌药物,的结果!,虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性,11,中国是世界上,滥用抗菌药物,最为严重的国家之一，由此造成的,细菌耐药性,和,药源性疾病,的问题尤为突出,每年约有三万儿童因不恰当的使用耳毒性药物造成耳聋，其中95以上为氨基糖苷类抗生素！,仅提前使用第三代头胞这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元,225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的97例，占43.1%, ,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细,12,耐药性,毒副反应、变态反应,菌群失调、二重感染和院内感染,资源有限，研发费用非常昂贵,抗菌药物摆在我们面前的问题,耐药性抗菌药物摆在我们面前的问题,13,抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循,是导致目前滥用的一项非常重要的原因。,WHO于2000年发布了“,遏制抗微生物药品耐药性全球战略,”，其中制定“抗微生物应用指南”是其重要的内容之一。,抗菌药物指导原则起草背景,抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是导致目前,14,抗菌药物指导原则起草经过,2019年11月,卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草指导原则，,2019年5月 论证修订后形成终稿。,2019年8月19日 颁布实施,抗菌药物指导原则起草经过2019年11月,15,三 抗菌药物临床应用指导原则,三 抗,16,指导原则目录,第一部分 抗菌药物临床应用的,基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用的,管理,第三部分 各类,抗菌药物,的适应证及注意事项,第四部分 各类,细菌性感染,的治疗原则和病原治疗,指导原则目录第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,17,指导原则,第一部分,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,抗菌药物,预防性,应用的基本原则,抗菌药物在,特殊,病理、生理状况患者中应用的基本原则,指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌,18,(一) 临床,治疗性,用药的基本原则,诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物,（病例一）,根据药敏试验结果选用抗菌药物,按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药,治疗方案,应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。,品种选择,给药剂量,给药次数,给药途径,疗程,联合应用,(一) 临床治疗性用药的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应,19,病例1,无指针滥用抗生素,男性患者，,36,岁。单纯,发热,1,个月,，体温波动于,38,左右，外周血白细胞总数和分类均不高，在当地医院未能明确诊断，但是却按照细菌感染先后使用了包括喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物多达十余种抗菌药物，体温不仅没有减退，反而逐渐升高。入我院时体温,39,，精神萎靡，胃纳极差，不愿下床活动。体格检查发现,颈部有数十个成串的肿大的细小淋巴结,，可活动，没有压痛。外周血白细胞总数和分类不高，嗜酸性细胞计数亦正常，反复血液培养没有找到细菌，骨髓穿刺检查没有发现异常，其他各项检查均没有发现可供确诊的依据。拟行颈部淋巴结活检。,入院时根据病史和体格检查结果，认为感染的依据不足，所以停止使用任何抗细菌药物，同时积极进行相关检查。停药后第二天体温开始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此时原来肿大的颈部淋巴结不可触及，也就无法进行淋巴活检。继续观察一周体温不再上升，病人一般情况迅速改善，恢复健康。,病例1 无指针滥用抗生素男性患者，36岁。单纯发热1,20,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时,。,但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,给药途径,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物,重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应,及早,转为口服给药。,抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）,给药疗程,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。给药途径,21,第三届重症感染高峰论坛于2019年7月15日在北京召开,(包括HAP、重症社区获得性感染和脓毒血症等),要尽快选择广谱抗生素进行早期经验性治疗,为了避免抗生素过度应用导致细菌耐药,需要根据细菌培养结果和感染控制情况,及时进入降阶梯治疗,只有这样才能降低病死率并减少耐药的产生。,重症感染治疗原则,第三届重症感染高峰论坛于2019年7月15日在北京召开(包括,22,抗菌药物的联合治疗,凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。,抗菌药物的联合治疗,23,抗菌药物的联合应用指针,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。,3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。,4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。,5. 联合用药时可以减少毒性反应。,抗菌药物的联合应用指针 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包,24,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,不良反应相同的药物应避免联合应用,为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合不良反应相同,25,(二) 临床,预防性,用药的基本原则,内科及儿科预防用药,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效,预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的,患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。,原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况,：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,(二) 临床预防性用药的基本原则内科及儿科预防用药,26,外科手术预防用药,基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药,1.,清洁手术,通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况,手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群,2.,清洁-污染手术,需预防用抗菌药物。,3.,污染手术,需预防用抗菌药物。,4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,(二) 临床,预防性,用药的基本原则,外科手术预防用药基本原则 (二) 临床预防性用药的基本原则,27,药物品种的选择,视预防目的而定,预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。,预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。,选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科手术预防用药,药物品种的选择 外科手术预防用药,28,抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)课件,29,给药方法,在,术前0.52小时,内给药，或麻醉开始时给药。,如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。,覆盖时间,清洁手术：抗菌药物的,有效覆盖时间,应包括整个手术过程和手术结束后4小时，,总的预防用药时间不超过24小时,，个别情况可延长至48小时。,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可；,清洁污染手术：,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。,污染手术可依据患者情况酌量延长。,对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。,外科手术预防用药,给药方法 外科手术预防用药,30,(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,31,基本原则,尽量避免使用肾毒性抗菌药物,根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物,根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法,肾功能减退患者抗菌药物的应用,基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用,32,避免使用,氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）,不宜选用,四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸,肾功能减退用药调整,肾功能减退用药调整,33,肝功能减退患者抗菌药物的应用,主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用,红霉素、林可霉素、克林霉素,药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应,氯霉素、利福平、红霉素酯化物,药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量,内酰胺类,慎用,林可霉素、培氟沙星、异烟肼,（活动性肝炎时避免）,避免,红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药、特比奈芬,肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退,34,老年患者抗菌药物的应用,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药,正常治疗量的2/31/2,宜选用毒性低并具,杀菌,作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物,应尽可能避免使用,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素,有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化,老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药,35,新生儿和小儿患者抗菌药物的应用,生理特点：,新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差,避免应用毒性大的抗菌药物,避免应用或,禁用,可能发生严重不良反应的抗菌药物,氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类,主要,经肾排出,的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒,应用时应按,日龄,调整给药方案,新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：新生儿肝肾均为发育完,36,妊娠期患者抗菌药物的应用,需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响,对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用,对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，,须在血药浓度监测下使用,，以保证用药安全有效,药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况,妊娠期患者抗菌药物的应用,37,FDA对药物的妊娠危险性分级标准,A级,：,在孕妇中研究证实无危险性,安全使用,B级,：,在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 ,慎用,C级,：,动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 ,充分权衡利弊,D级,：,有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。,权衡风险，严密观察,X级,：,对人类致畸，危险性大于受益,禁用,FDA对药物的妊娠危险性分级标准 A级：在孕妇中研究证实无危,38,常见抗菌药物的分级,常见抗菌药物的分级,39,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌,，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应,哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度,40,指导原则,第二部分,抗菌药物临床应用的管理,指导原则第二部分抗菌药物临床应用的管理,41,一、抗菌药物实行分级管理,各医疗机构应,结合本机构实际,，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为,非限制使用、限制使用与特殊使用,三类进行分级管理。,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌,42,分级原则,非限制使用,安全、有效、不宜耐药，价格低廉,限制使用,存在局限性,特殊使用,不良反应明显，不宜随意使用,临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；,新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；,价格昂贵,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,43,抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)课件,44,分级管理办法,临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物,对轻度与局部感染患者：首先选用,非限制,使用抗菌药物；,严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用,限制使用,抗菌药物,特殊使用抗菌,药物的选用应从严控制,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细,45,分级管理办法,临床医师-,非限制使用,抗菌药物,主治医师以上,-,限制使用,抗菌药物,具有,严格临床用药指征或确凿依据,，经抗感染或有关专家会诊同意，具有,高级专业技术职务任职资格医师,签名-,特殊使用,抗菌药物，,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,分级管理办法临床医师-非限制使用抗菌药物第二部,46,归为“特殊使用”的抗菌药物,第四代头孢菌素：,头孢吡肟,、头孢匹罗、头孢噻利；,碳青霉烯类抗菌药物,：,亚胺培南/西司他丁,、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；,甘酰胺类抗菌药物：,替加环素；,糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：,万古霉素、,去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；,抗真菌药物,：卡泊芬净，米卡芬净，,伊曲康唑,（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,归为“特殊使用”的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗,47,二、病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果,三级医院,必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查,二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高,48,三、管理与督查,各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。,将抗菌药物的合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,。,建立和完善,药事管理专业委员会,，并履行其职责，开展合理用药,培训与教育,，,督导,本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行,监督检查,加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,三、管理与督查各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根,49,第三部分,各类,抗菌药物,的适应证及注意事项,第四部分,各类,细菌性感染,的治疗原则和病原治疗,第三部分,50,四 我院抗菌药物使用情况分析,四 我院抗菌药物使用情况分析,51,谢谢大家！,抗菌药物临床应用指导原则(修改稿)课件,52,