单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例多发伤患者的护理查房,康达医院,ICU,王孟,多发伤的定义,指同全都伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到,损伤，且至少有一处是可以危及生,命的严峻创伤，或并发创伤性,休克者。,病史汇报,患者陈远宽，男，79岁，因“外伤后头晕头痛伴胸闷半小时”于7-26 08:34入我科。,患者于7-26被车撞倒后跌地，被路人觉察后即拨打120送入我院，在我院急诊急查CT示：蛛网膜下腔出血,蝶窦内积血，左侧额部皮下血肿；X线示：右侧桡骨中上段骨折。急诊拟“蛛网膜下腔出血，右侧肱桡骨骨折,收入我科。,患者入室是神志清，精神差，查双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm对光反射迟钝。,治疗上予以保肝护胃，抗炎，养分脑细胞，维持有效循环，内循环等对症处理。,病史汇报,既往史：高血压病史7年，服药史不详，血压掌握不详,否认史：冠心病，糖尿病史；,“病毒性肝炎，结核”等传染病史；,药物，食物过敏史；,重大外伤及手术，输血病史；,精神史 传染病史及家族遗传病史,病人转入ICU后应做哪些预备,一：备好心电监护：准确测量生命体征。,二：保持呼吸道通畅：呼吸机、吸引器、,氧气、吸氧导管；,三：建立静脉通路：所需液体、留置针、,肝素；,四：备好采血物品：血气针、枯燥试管、,五：做好人员预备。,于7-26 患者因左侧多发肋骨骨折，肺不张马上予以胸壁固定及在局麻下行左侧胸腔闭式引流术。,于7-26为便利护理工作及输液，在局麻,下行右股深静脉穿刺术。,病史汇报,胸腔闭式引流术的用物预备,一次性胸腔穿刺包；一次性手术衣；,局麻药物如利多卡因；一次性手术刀片；器械包；一次性胸腔引流管及胸腔引流瓶；500ml的无菌生理盐水；导管标示及3M固定胶贴；,胸腔闭式引流管的护理,1.保持管道的密闭性和无菌，,更换引流瓶的时，必需先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格无菌防止感染。,2.体位 置管后病人于半卧位，以利于呼吸和引流。,3.维持引流管的通畅 引流瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm.。任何状况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免逆流引起感染。要定时观看引流状况，水柱波动状况正常水柱上下波动4-6cm).,4.妥当固定 运送病人时双重夹闭,5.观看 观看引流液的量 颜色 性状 水柱波动状况，并准确记录。6.拔管指症 48-72h后，引流量明显削减且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线示肺膨胀良好 无漏气 病人无呼吸困难即可拔管。,7,。拔管后观看患者有无胸憋，呼吸困难，切口漏气，渗液，出血，皮下气肿等,深静脉置管的用物预备,深静脉穿刺包一个；,手术包；,稀释的肝素,1%利多卡因一支；,0.5%碘伏；,导管标示及3M固定胶贴；,深静脉置管的护理,护理：1.置管后第一天常规用无菌棉球加压后，再用无菌敷贴掩盖，再在距离穿刺点8cm管道处用胶布穿插固定于病人皮肤上,2.定期消毒穿刺部位预防感染，透亮敷料较棉质敷料易增加感染时机。,3.敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透亮敷贴。置管后其次天更换敷料贴膜，有渗血或污染时准时更换。,4.每次输液前用生理盐水冲洗导管并回抽见回血前方可接输液管输液。,5.寻常输液时，特殊是输液粘度较大的药物，血制品或养分物质时应彻底冲管,6.保持导管通畅，输液完毕用20ml肝素或生理盐水做脉冲式推注，留意用正压封管。,07-27 06:00患者消失氧合低，经翻身拍背吸痰但效果不佳。考虑为肺损伤导致的肺功能不全，引起的缺氧合并肺不张表现，予以气管插管。,病史汇报,气管插管的用物预备,一：依据病人的状况选择适宜的气管插管；,二：喉镜、导丝、5ml无菌注射器、盘带、,胶布、牙垫、500ml灭菌注射用水、,型号适宜的无菌橡胶手套；,三：预备好所用的冷静药物如丙泊酚；,四：预备好吸引器、直径适宜的吸痰管、,呼吸机、呼吸机管路及螺纹管：,气管插管的护理,呼吸道的治理,1.有效吸痰：,吸痰动作应轻快稳准，一次吸痰不应超过15秒，以免发生低氧血 症，吸痰前后吸纯氧3min,吸痰过程中观看患者的心率 心律 血压，血氧饱和度等，观看痰液的性质和量 粘稠度，,危重患者和分泌物多的患者，吸痰时不易一次吸净，应吸痰吸氧交替进展。,痰液粘稠不易吸出者，吸痰前可用生理盐水2-5ml冲洗气道，待几次通气后马上吸痰。,吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2,吸痰管插入深度以气管插管长度再延长1cm为宜。过长易损伤气道黏膜，过浅不能吸净气道分泌物造成管端痰痂堵塞。,定时声门下吸引 做好口腔护理是防治VAP的重要措施之一。,气管插管的护理,肺部物理治疗,加强翻身拍背,扣背时，五指并拢，掌关节微曲，双手应自下,而上，由外向内，中等力气有节律拍打。,气囊的治理,压力：2530mmHg。,作用：防止上呼吸道分泌物坠积和防止,机械通气时漏气。,气囊压力过大时，会使气囊压迫气道内壁导致,气管内壁缺血坏死。,气囊压力过小时，会使气囊不能有效封闭气囊,与气道内壁的间隙，导致通气缺乏。,气管插管的护理,合理湿化：,湿化方法：,持续滴注，微量泵4-8ml/h；,间隔滴注，每隔10-30min滴入0.51 ml,雾化吸入：,呼吸机湿化器最好,人工鼻,湿化液：无菌蒸馏水和0.45%盐水。,湿化原则：以痰液淡薄，能顺当吸,出或咳出；套管内无痰栓；听诊气,道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸,通畅。,7-28患者消失血压进展性下降，汇报医生后遵医嘱予以“多巴胺”“去甲肾”等药物应用但效果不佳，从右侧下腹腔内抽出约5ml左右的不凝血并马上行超声检查提示存在脾裂开的可能。,于当日,09:28,分送至我院手术室,在全麻下行剖腹探查，术程顺,利于当日,11:34,安返回室,病史汇报,病史汇报,患者回室时意识处于全麻未醒状态，查双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,对光反射迟钝。,保存腹腔引流管一根带入，气管插管,在位接呼吸机行机械通气。,患者回室后应当如何做,病人回室后安置好病人体位并心电监护，与手术室护士做好床旁交接，了解患者术中状况包括术中出血量及生命体征状况并签字；,各项导管检查是否在位及引流通畅,并观看引流液的颜色及性状，,妥当固定引流管；,各项导管上好标示，腹腔引流管病人,应用大单掩盖患者躯干；,如患者烦躁应爱护性约束，并遵医嘱,适当冷静。,严密观看患者生命体征及引流液的引流状况,并准确记 录。,腹腔引流管的护理,1.妥当固定 方法:手术缝线、胶布“S”形固定于腹壁皮肤；引流袋固定于 病服上，避开翻身、活动时牵拉脱出。,2.保持引流管通畅 避开扭曲、受压或折叠，特殊是防止引流管脱出，留意巡察，观看引流管的状况，定时向远端挤捏，防止管路堵塞。指导病人变换体位时，留意调整引流管位置，避开牵拉及误拔引流管,3.亲密观看引流液 留意观看引流液的色、性质、量、味，准确记录24 h引流量，在术后早期(6 h)，重点观看引流液色和量，便于及早觉察术后腹腔内出血预防感染.,4.每日更换引流袋,5.拔管指征 一般腹腔引流管放置23 日，以无引流液，腹部B型超声检查，病人各项体征正常，无积液即可拔管。,腹腔内引流管如23日不能拔除，则每23日转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损失。,病史汇报,患者现神志清，精神差，双回路给氧,3L/min,，查双侧瞳孔等大等圆直径,2.0mm,对光反射,灵敏，治疗上予以抗生素，加强翻身拍,背，促进痰液排出等对症处理。,医嘱予以软食。,帮助检查,8-3,查,CT,示：,两侧下颈部,、,前胸壁、,侧胸壁皮下气肿；,左侧多发肋骨骨折,帮助检查,08-03,血常规：红细胞,3.26,血红蛋白,102,红细胞压积,31.3,生化：肌红蛋白,159.82,总蛋白,56.4,白蛋白,33.3,超敏,C 192,主要诊断,蛛网膜下腔出血,脾裂开,左侧多发肋骨骨折,右侧肱桡骨骨折,定义,蛛网膜下腔出血,(Subarachnoidhemorrhage,SAH):,是多种病因所致脑底部或脑及脊髓,外表血管裂开的急性出血性脑血管,病，血液直接流入蛛网膜,下腔又称为原发性蛛网膜,下腔出血。,蛛网膜下腔出血的评估和观看要点,1.了解病人起病的缘由.,2.观看神志、瞳孔及生命体征的状况.,3.评估有无神经功能受损.,4.了解既往史及用药状况.,5.评估病人的心理状态.,6.了解试验室检查状况.,护理要点,1.一般护理：无禁忌者头部稍抬高15-30,以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避开震惊其头部；即使病人神志清晰，无肢体活动障碍，也必需确定卧床休息4-6周。,2.饮食护理：糊涂者可进食易消化高维生素饮食，进食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质食物。,护理要点,昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并赐予适当的被动活动。,对烦躁担忧等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以冷静剂。,患者如有头痛等应避开声光刺激，必要时使用镇痛剂。,定义,脾裂开分成两大类：,外伤性裂开，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；,自发性裂开，极少见，且主要,发生在病理性肿大的脾脏；如仔,细追询病史，多数仍有肯定的诱,因，如猛烈咳嗽、打喷嚏或突然体位转变等。,脾的功能,供血,过滤血,储血,产生淋巴细胞,免疫功能,脾裂开的因素,左下胸、左上腹严峻的外力打击,可造成脾损伤，脾裂开是发生于车,祸、运动意外、打架引起的腹外伤,中最常见的严峻并发症。,临床病症和体征,腹部苦痛，失血性,休克病症,腹膜刺激征，,移动性浊音，,腹胀，腹部肿块,病症,体征,帮助检查,1.超声波检查：,脾挫裂伤 腹腔大量积液,2诊断性腹腔穿刺术：,空腔器官裂开可抽出胃肠内容物、,胆汁或浑浊液体；,实质官裂开可抽出不凝固血液。,处理原则,仍以手术为主，但应依据损伤的,程度和当时的条件，尽可能承受不,同的手术方式，全部或局部地保存,脾脏。,手术治疗,脾修,补术,局部脾,切除术,全脾切除术,脾切除术后的护理要点,1.观看有无内出血,常规测量血压 脉搏和血红蛋白的变化。,如有内出血倾向，应准时输血补液，假设确定持续性大出血，则应考虑再次手术止血,2.脾切除术对腹腔内脏器的刺激较大胃，所以应置胃肠减压，防止胃扩张。,3.很多实施脾切除的病人，肝功能较差，术后应准时的补充维生素 葡萄糖等，,4.留意肾功能及尿量的变化，警觉肝肾综合征的发生。,5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。,6.准时测量血小板计数50 x10脾栓,并发症,蛛网膜下腔出血：,神经系统：,1.,迟发性缺血性障碍,2.,再出血,3.,脑积水,全身系统：,1.,水，电解质紊乱,2.,高血糖,3.,高血压,4.,深静脉血栓的形成,其他脏器：,1.,胃肠道出血,2.,心脏：心律失常,3.,肺部：肺炎，肺水肿,并发症,脾切除术后：腹腔出血,膈下积液,脓肿,血小板增多症,脾热,呼吸系统并发症,胰瘘,并发症,石膏：,1.,骨筋膜综合征,2.,压疮：与石膏固定过紧，摩擦有关,3.,废用性骨质疏松,4.,化脓性皮炎：石膏包扎过紧潮湿有关,5.,石膏综合征,各项评分,跌倒/坠床：,年龄1分，活动力量1分，自理力量1分，,药物应用利尿剂，冷静安眠1分，,跌倒病史1分，专科易跌倒疾病1分，共6分。,措施：床栏，警示标志，专人护理,压疮：,感知力量轻度受限3分,潮湿力量间或潮湿3分,活动力量卧床不起1分,移动力量轻度受限3分,养分摄取力量缺乏2分,摩擦力有潜在问题2分，共14分。,措施：局部减压，翻身q2h,床单元的清洁枯燥,各项评分,肌力：四级 肌力正常但肌力稍减弱,危急存在风险评估：,猝死，出血，昏迷，恐惊，生气，焦虑，,哀痛，口腔炎，肺部感染，泌尿系统感染,压疮，跌倒，坠床，烫伤导管滑脱，静脉炎。,GCS评分：,睁眼 可自行睁眼 4分,语言 答复以下问题正确 5分,运动 可遵命动作 6分,共15分,护理诊断/措施,首优 有再次出血的危