单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,丁 超,白求恩国际和平医院心内科,心衰的诊治进展,2014,1,心衰的病因：冠心病,(55.7,),、高血压,(13.9),、风心病,死亡原因：心功能衰竭（,59%,）、心律失常（,13%,）、猝死（,13%,）,心力衰竭的流行病学,(,中国,),2,心力衰竭,5,年存活率与恶性肿瘤相仿,男性结肠癌,女性结肠癌,男性心力衰竭,女性心力衰竭,前列腺癌,乳腺癌,存活率,100,90,80,70,60,50,40,30,20,0 1 2 3 4 5 6,诊断后存活年,3,心力衰竭,心脏疾病最后的大战场,E Braunwald ACC 2003,心力衰竭正在成为,21,世纪最重要的心血管病症,4,5,心衰诊断和鉴别诊断的问题,现有的临床心衰诊断方法（如：症状、心电图等）特异性差,缺乏可靠、客观的临床检测手段导致难以鉴别心源性和非心源性呼吸困难,临床上大量非心源性呼吸困难患者被误诊，被当作心衰患者进行过度治疗。,5,急性呼吸困难患者,体格检查胸片心电图,血浆,BNP,水平,原有左室功能障碍的肺,部疾病：如肺癌、肺栓塞,或,COPD,BNP100400pg/ml,心衰 恶化可能性,25,心衰可能性,75,心衰 可能性,2,心衰 可能性,95,BNP,100pg/ml,BNP,400pg/ml,有,无,急性呼吸困难诊断思路,6,心衰的诊断,BNP/NT-proBNP,作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值,对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（,BNP,100pg/ml,不支持诊断）,用数字诊断心衰的生物标志物,BNP,7,BNP/NT-proBNP,对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。,心衰患者治疗后,BNP/NT-proBNP,与基线相比下降达到或超过,30%,，表明治疗奏效,如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度。,新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，,BNP/NT-proBNP,评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。,BNP/NT-proBNP,可用于指导心衰的治疗,8,慢性心衰的药物治疗,9,心衰的治疗策略,-,也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗：,强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是,阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南,-2007,10,心衰治疗概念的根本性转变：,从短期的、血液动力学/药理学措施转变为,长期的、修复性策略，目的是有利地,改变衰竭心脏的生物学性质,治疗目标,:,不仅仅是改善症状,降低心衰的死亡率和病残率,心衰治疗决策的演变,11,可攺善症状的药物,推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能,-,级患者：,(1),利尿剂,(,C),：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。,（,2,）,地高辛,(a,，,B),。,12,可攺善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰心功能,-,级患者：,（,1,）,血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEI)(,，,A);,(2),受体阻滞剂（,，,A,）,;,(3),醛固酮拮抗剂,(,，,A);,(4),血管紧张素受体拮抗剂,(ARB)(,，,A);,(5),伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（,a,，,B,），替代用于不能耐受,受体阻滞剂的患者（,b,，,C,）。,13,慢性心衰现代处理方案,利尿剂,黄金搭挡（ACEI+,B,）,基本或标准方案,金三角,（ACEI+,B,+醛固酮拮抗剂,）,14,醛固酮受体拮抗剂,衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。,短期使用,ACEI,或,ARB,均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“,醛固酮逃逸,”。,加强抗醛固酮作用势在必行。,15,金三角慨念,：,醛固酮拮抗剂,主张“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂。,尽早,-,是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用,广泛,-,是指只要没有禁忌症（估计肌酐清除率,30 ml/min,和血钾,5 mmol/L,），所有级心衰患者（,EF,35%,）均应加用，且不需要等待,ACEI,和阻滞剂达到目标剂量。,心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（,ACEI,加,受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。,16,有降低心衰,死亡率,的证据,(,依据,EMPHASIS-HF),，,与血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）、,受体阻滞剂旗鼓相当,有降低,心脏性猝死,证据。,是,受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。可以设想这两种药物的联合，能发挥协同的作用，进一步将猝死率降低。,该药与,ACEI,联合疗效与安全性均较好，,醛固酮受体拮抗剂和,ACEI,的合用，较之,ACEI,和,ARB,合用，相对较安全，不良反应（包括高钾血症、肾功能损害）相对较少。,推荐“尽早”和“广泛”,加用醛固酮拮抗剂，形成金三角的理由,17,醛固酮拮抗剂,改变了慢性心衰治疗中ACEI、受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择。,现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。,18,ACEI,和,受体阻滞剂开始应用的时间,2007,中国指南,强调：先用,利尿剂使液体潴留消除后,1.,先用：消除液体滞留后再用,ACEI,、,阻滞剂,(,黄金搭挡,),2.,心须：否则疗效差，不良反应增加。,局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间,2014,指南：轻度水肿、病情稳定患者“黄金搭挡”和利尿剂同时应用,19,利尿剂和黄金搭档同时用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时,ACEI,和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应,随液体滞留减轻，风险进一步降低，为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用。,这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。,20,ACEI,和,受体阻滞剂,谁先谁后,ACEI,与,受体阻断剂谁先谁后的问题,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用,尽早形成“金三角”,21,如何用好“金三角”方案？,（,1,）患者,LVEF35,且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐,30 ml/min,和血钾,5 mmol/L,）；,（,2,）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；,（,3,）,ACEI,起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；,（,4,）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；,（,5,）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约,30,男性患者可发生乳房发育，应予注意。,22,ARB,的用法和地位,新指南明确,ARB,不是首先推荐的药物，而是用于替代,ACEI(,如患者不能耐受,ACEI),，或在已应用,ACEI,和,受体阻滞剂后仍有症状时加用。,该药并非绝对不能与,ACEI,合用，但须加以限制和谨慎，因两者合用会明显增加高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应的发生率。,新指南仍推荐先应用,ACEI,，不能耐受者可改用,ARB,。但临床情况复杂，我国心衰患者,ACEI,不良反应（尤其咳嗽）发生率达,20%30%,而,ARB,最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。,23,新评价：从,2005,年版,ACC/AHA,心衰,指南,开始，将洋地黄类由,I,类适应征更改为,IIa,类适应征，即属于选择性应用。,循证医学依据：地高辛可改善症状和减少住院次数，但对病死率无影响。,正 性 肌 力 药 中 唯 一 长 期 治 疗 不 增 加 死 亡率的药物，,地高辛,洋地黄类药物,24,关于地高辛的临床应用,地高辛适用于：,慢性收缩性心衰已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状、心功能,级患者（,a,，,B,）；,伴快速心室率的房颤患者尤为适合；,对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；已应用地高辛者不宜轻易停用。,心功能,NYHA,级、舒张性心衰患者均不宜应用。,25,正性肌力药物,1）洋地黄类（a类，C 级）：,2）多巴胺（a类，C 级）,3）多巴酚丁胺（a类，C 级）,4）磷酸二酯酶抑制剂（b 类，C 级）,5）左西孟旦（a类，B级）,26,27,新型利尿剂托伐普坦的应用,27,托伐普坦是一种血管加压素,V2,受体拮抗药,(,非肽类,AVP2,受体拮抗剂,),名称：血管加压素，精氨酸血管加压素,(AVP),，抗利尿激素,(ADH),唯一主要影响水排泄的激素,在下丘脑的视上核和室旁核合成,通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，需要时分泌至血液中,垂体前叶,28,29,Data on file:Protocols 156-02-235 and 156-03-238;Pooled.,苏麦卡,(,托伐普坦,)(n=213),安慰剂,(n=203),与基线相比的平均变化值,(mEq/L),第,4,天,第,30,天,*,*,*,*,*,*,SALT-1 and SALT-2,联合分析,;,基础血清,Na,+,135 mEq/L,*,P.0001 for Samsca,(tolvaptan)vs placebo,based on Cochran-Mantel-Haenszel(CMH)test.,SALT:,托伐普坦,有效提高各种病因低钠血症患者血钠浓度,29,Subjects with Baseline Sodium,130 mEq/L(ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity(ITT)HR 1.04;95%CI(.95-1.14),TLV,PLC,p,0.05,Hazard Ratio:0.603,95%CI Limits:0.372,0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,安慰剂,托伐普坦,Subjects with Baseline Sodium,130 mEq/L,(ITT Population),Hazard Ratio:1.065,95%CI Limits:0.973,1.165),TLV,PLC,0,3,6,9,12,15,18,21,24,2034,1784,1424,1095,844,580,398,235,95,2007,1748,1415,1090,824,569,394,228,92,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,Months in Study,Proportion Remaining in Study,EVEREST,长期,:,改善心衰伴低钠血症患者的生存率,30,中国指南推荐,托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。,-2014,中国心衰指南,31,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（五步）,第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；,第二步：继以,ACEI,或,受体阻滞剂；,第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；,第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；,第五步：如果这,3,种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。,32,33,34,CRT,适应证的扩展：,适用于窦律、经标准和优化抗心衰治疗至少,3-6,月，预期生存期,1,年：,1.,心功能,-,级，及,EF35%,：伴,LBBB,及,QRS120ms,，或不伴,LBBB,及,QRS150ms,；,2.,心功能,级,，及,EF30%,：伴,LBBB,及,QRS130ms