单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝 性 脑 病,Hepatic encephalopathy,HE,严重,肝病,代谢紊乱,主要,临床表现,意识障碍,行为失常,和,昏迷,中枢神经,系统功能失调,概 念,1,、肝硬化,：占,70%,，特别是,肝炎后肝硬化,3,、肝癌,2,、重症病毒性肝炎,、中毒性肝炎、药物性肝炎,急性或爆发性肝功能衰竭阶段,5,、严重胆道感染,病 因,4,、妊娠期急性脂肪肝,诱因,上消化道出血,大量排钾利尿,放腹水,高蛋白饮食,催眠镇静、麻醉药物,便秘,尿毒症,外科手术、感染,发病机理,两个主要病理根底,各种原因,致,肝脏,严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,【,肝性脑病的发病机制,】,氨中毒学说,假性神经递质学说,-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ复合体学说,血浆氨基酸失衡学说,其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,临 床 表 现,1期前驱期,轻度的性格改变和行为异常,扑翼击样震颤,病理反射多阴性,脑电图多正常,2期昏迷前期,定向力和理解力减退 睡眠障碍,肌张力增高，腱反射亢进,巴彬斯基征阳性,脑电图有特征性改变,3期昏睡期,昏睡和精神错乱,4期昏迷期,神志完全丧失，不能唤醒,0期潜伏期,无行为、性格的异常，,只有心里测试或智力测试有轻微改变,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,肝性脑病分期,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,以上各期的分界常不清楚，前后期临床表现可有重叠。,实验室和其他检查,肝功能,血氨增高,血浆氨基酸,脑电图,:,可见慢节律的波型甚至三相波,诱发电位,简易智力测验,诊 断 要 点,1、严重肝病和或广泛门-体静脉侧支循环,2、精神错乱、昏睡或昏迷,3、肝性脑病的诱因,4、明显肝功能损害或血氨增高,5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变,治疗,一去除诱因,二营养支持治疗,三减少肠内氮源性毒物的生产和吸收,四促进体内氨的代谢,五调节神经递质,六根底疾病的治疗,一去除诱因,1.纠正电解质和酸碱平衡紊乱 防止利尿过渡及大量放腹水，根据前1天的尿量决定每日补液量尿量+1000ml，总量控制在2500ml内,2.止血和去除肠道积血,3.预防和控制感染,4.慎用镇静药及损伤肝功能的药物 鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药物,5其他 保持大便通畅 乳果糖 警惕低血糖,二营养支持治疗,慢性肝性脑病无禁食必要,急性HE及3、4期HE开始数日需禁食蛋白质，神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/kg.d),补充白蛋白及血浆,三减少肠内氮源性毒物的生产和吸收,灌肠,灌肠液,：,生理盐水,或,弱酸性溶液,或者,白醋,使肠内,pH,值,5.0,6.0,利于,NH,3,排出,禁用肥皂水灌肠,急性门体分流性脑病者首选,66.7%,乳果糖,500ml,灌肠,导泻,硫酸镁：口服或鼻饲,25%,硫酸镁,30,60ml,导泻,乳果糖：,10-15ml/,次，每天,2-3,次，小剂量开始,调整到每日,2,3,次软便、,PH5,6,为宜,乳梨醇：疗效与乳果糖相同，,30,45g/d,，分三次服,口服抗生素,：,利福昔明 甲硝唑、新霉素等，利福昔明具有广谱、强效的抑制肠道细菌生长，口服不吸收，剂量为,1.2g/d,分次口服。,益生菌制剂,：双歧杆菌、乳酸菌,四促进体内氨的代谢,门冬氨酸鸟氨酸OA：OA 可以增加氨基甲酰憐酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨水平，减轻脑水肿。门冬氨酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。10g 静滴 QD 或BID,四促进体内氨的代谢,精氨酸：,是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，减少氨对中枢神经系统的毒性作用。,但是精氨酸的作用依赖于肝功能，肝衰竭患者效果较差。,25%,的盐酸精氨酸,4080ml,加人葡萄糖中静脉输注，每日,1,次。,五调节神经递质,氟马西尼：GABA/BZ复合受体拮抗剂，对局部3-4期患者具有促醒作用，起效快、作用时间短，通长在4H，0.5-1mg iv,理论上应用氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。但将这些药物应用于 HE 的临床试验并未见到显著的临床益处，不推荐常规使用。,支链氨基酸制剂：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成,六根底疾病的治疗,1,、,改善肝功能,2,、,阻断肝外门,-,体分流,3,、,人工肝,4,、,肝移植：,肝衰竭所致的的严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的适应证,预后,诱因明确容易祛除的预后好,肝功能较好，门体分流者较好,肝功能差预后也差,爆发性肝功能衰竭预后最差,The end,