单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,碘类对比剂在冠脉介入术中的不良反应及其应对,第四军医大学唐都医院,汤雁玲,对 比 剂 的 概 念,对 比 剂 的 分 类,对比剂的理化特性,对比剂不良反应的临床表现,对比剂不良反应的处置,对比剂的概念,以医学成像为目的将某种定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为,“,对比剂,”,（,contrastmedium,）。,对 比 剂 的 分 类,碘类对比剂分类,离子型对比剂,非离子型对比剂,按分子结构分为,单体型对比剂,二聚体型对比剂,按在溶液中是否分解为离子,按渗透压分为,高渗透对比剂,等,等渗透对比剂,低渗透对比剂,对比剂的理化特性,离子型对比剂,（,泛影葡胺,）,理化特性,在溶液中离解成阴、阳离子，渗透压明显增加，溶液中含有大量电荷,羟基,离子型,对比剂,降低了神经毒性,降低了渗透毒性,降低了静脉毒性及神经毒性,非离子型对比剂,离子,亲 水,羟 基,离子型对比剂,非离子型对比剂,造 影 质 量 无区别,不 良 反 应 发生率高,医 疗 费 用 低,无区别,发生率低,高,对比剂的优劣评价,1.,水溶性 分配系数越小，水溶性越好,2.,粘滞性 高粘滞性可损伤微循环,3.,渗透压 渗透压高易出现不良反应,4.,电 荷 离子型可干扰电解质平衡与钙离子,的作用，引起负性肌力，还可损伤,脑组织而引起癫痫发作,5.,化学毒性,含 碘 对 比 剂,不 良 反 应 的 临 床 表 现,对比剂不良反应,器官毒性,(,低血压，,CIN),IV,变态反应,(T,细胞介导,),急发反应,迟发反应,类过敏反应或过敏样反应,主要为皮疹,过敏样症状,无特异性症状,药理作用,(,渗透压 离子 神经毒性,),药理毒性反应,药理毒性反应,（物理 化学作用）,超敏反应,（特 异 质）,对比剂无关,不 良 反 应,对比剂不良反应,临 床 表 现,重度不良反应,轻度不良反应,迟发不良反应,轻 度 不 良 反 应,咳嗽 喷嚏 一过性胸闷 结膜炎 鼻炎 恶心 全身发热 荨麻疹,瘙痒 血管神经性水肿,轻 度 不 良 反 应,重 度 不 良 反 应,气管痉挛 喉头水肿 反射性心动过速 惊厥 抽搐 意识丧失 休克 死亡,重 度 不 良 反 应,注射对比剂,1,小时后,1,周内,发生不良反应,临床表现,恶心 呕吐 头痛 骨骼肌肉疼痛 发热等,迟 发 反 应,含碘对比剂的急发反应和迟发反应的临床表现,急发反应,迟发反应,瘙痒症,瘙痒症,荨麻疹,荨麻疹,血管性水肿,血管性水肿,脸红,皮疹（斑疹、斑丘疹）,恶心、腹泻、腹部绞痛,轻微的多形性红斑,鼻炎（打喷嚏、鼻溢）,固定型药疹,声音嘶哑、咳嗽,Stevens-Johnson,综合征,呼吸困难（支气管痉挛、喉水肿）,中毒性表皮坏死松解症,低血压、心动过速、心律失常,移植物抗宿主反应,过敏性休克,血管炎,心跳停止,呼吸停止,可能是致命副反应的先兆,自限性,对比剂速发型皮肤反应,对比剂迟发型皮肤反应,使用对比剂前必须,做碘过敏试验吗,一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。,有多中心研究结果显示 小剂量碘过敏试验无助于预测,离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。,对 比 剂 肾 病,的 预 防 和 处 理,对比,剂肾病,(,Contrast Induced Nephropathy,CIN),CIN,是指排除其他肾脏损害因素后，使用对比剂后,新发生的肾功能不全或肾功能不全进一步恶化。诊断条,件要求,血清肌酐水平较基线值升高,25%,或绝对值升,高,0.5 mg/,dL,。,欧洲泌尿生殖放射协会（,ESUR,）对比剂指南，,2005,CIN,危 险 因 素,患者相关的危险因素,手术操作相关的危险因素,肾功能不全,糖尿病合并肾功能不全,年龄,70,岁,血容量不足,低血压,低心排,心功能,级,其他肾毒性物质,肾移植,低蛋白血症,72 h,内多次使用对比剂,动脉内注射,大剂量对比剂（,250 ml,）,高渗对比剂,高 危 患 者 的 预 防 措 施,术前询问过敏史：如哮喘、过敏体质、其它药物过敏史,术前,2-3,天停用肾毒性药物（非甾体类抗炎药）和利尿剂,糖尿病肾病患者在术前,48,小时,必须停用,双胍类药物,水化方案,使用前将对比剂加温至,37,0,C,。,术中选择使用,低渗或等渗非离子型对比剂,（欧乃派克 碘克沙醇）,预防性地使用地塞米松,5,10 mg,预防药物（非诺多泮,N-,乙酰半胱氨酸）,水 化 方 案,患者在使用对比剂前,4,小时至使用后,24,小时内给予水化,水 化 方 式 口服 静脉,静脉水化方案,1.,0.9%,的盐水 静脉滴注,2.150 mg,的碳酸氢钠注射液,5%,的葡萄糖,1000 ml,静 脉 滴 注,速度,1 ml/kg/h,，,在冠脉介入,术前滴注,6,12,小时；术后继续滴注,12,24,小时,含 碘 对 比 剂,急性不良反应的处理,一般过敏反应的处理原则,呼叫急救小组,必要时进行气道吸引,如出现低血压 抬高患者下肢,面罩吸氧（,6-10 ml/min,）,肌肉注射肾上腺素必要时可重复,静脉滴注（生理盐水 乳酸林格氏液）,静脉注射,H,1,抗组胺药（苯海拉明,25,50 mg,）,处 置,1.,面罩吸氧,2.,皮下注射肾上腺素（每隔,10 min,注射,1,次）,3.,静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松,4.,必要时气管切开,过敏反应引起的喉头水肿早期患者的临床表现有时,易与急性左心衰竭混淆,病 因,过敏致血管神经性水肿,症 状,声音嘶哑 呼吸困难,喉 水 肿,病 因,对比剂,直接引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,症 状,低血压 血管性水肿 气管痉挛,处 置,1.,高流量吸氧 保持气道通畅,2.,静脉注射肾上腺素（,0.3,0.5 mg/,次）,3.,补充血容量（快速输入等渗晶体液）,4.,肌肉注射抗组胺制剂（非那根,25 mg,）,5.,静脉注射肾上腺糖皮质激素类药物（地塞米松,5-10 mg,或氢化可的松,50-100 mg,）,6.,支气管痉挛明显时 吸入,2,受体激动剂（沙丁胺醇）,7.,必要时心肺复苏,过 敏 性 休 克,心 脏 骤 停,处 置,1.,吸氧 保持呼吸道通畅（必要时气管插管）,2.,心肺复苏（,C P R,）,3.,快速扩充容量,(,可加压输液,),4.,静脉给予大剂量的肾上腺素（第一个,3 min,给予,1-3 mg,第二个,3 min,给予,3-5 mg,并以,4-10,ug,/,min,静脉持续滴注,）,血 压 下 降,处 置,1.,吸氧,2.,快速静脉补液,(,可能需要多达,3000ml),3.,静脉滴注升压药（多巴胺 间羟胺,),4.,如果上述措施无效,静脉注射肾上腺素,血 压 下 降,处 置,1.,密切观察全身症状,2.,保持静脉通路,(,手术患者建议使用静脉留置针,),3.,减慢或停止注射对比剂,4.,重症或持续时间长的病例可用止吐药（胃复安）,恶 心 呕 吐,可能是更严重不良反应的先兆,迷走神经反应,症 状,心动过缓,(,心率,60,次,/,min,收缩压,80,mmHg,）,处 置,肌肉注射阿托品,(,0.,5,-,1.0,mg,),或,静脉注射阿托品,(,2,u,g,),必要时,3,5,分钟后再用,含 碘 对 比 剂,迟 发 反 应 的 处 理,含碘对比剂迟发不良反应,预 防,一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应,的患者可给予类固醇预防治疗。,处 置,如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对症治疗。,建 议,提醒曾有过对比剂反应或正接受,T,细胞生长因子治疗的患者,有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。,预 防 治 疗 措 施,-,曾出现过对比剂不良反应的患者,使用非离子型、低渗或等渗对比剂。,术前,1,小时口服,50 mg,强的松,术前,1,小时给于肌肉注射,50 mg,苯海拉明,术前,1,小时口服,25 mg,麻黄碱或,H,2,受体拮抗剂（雷尼替丁）,水化,皮肤迟发反应的对症治疗,病 因,皮肤迟发反应属于,IV,型变态反应（迟发,T,细胞介导）,症 状,过敏性皮炎 斑丘疹,处 置,1,.,外用皮质类固醇药物,(,如地塞米松软膏,氟轻松软膏）,2.,抗组胺药物（如苯海拉明、扑尔敏）,3.,严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物,对比剂因其特有的理化特性易引发过敏反应,碘过敏实验不能预测对比剂是否发生过敏反应,对于高危患者术前实施预防措施、术中加强病情观察,术中抢救要迅速及时并采取多科室联合协作,C P R,一定要积极长时间进行,冠脉介入手术尽量选择低渗非离子型对比剂（欧乃派克）,高危患者易选择等渗非离子型对比剂（威视派克）,总 结,11/19/2024,41,谢谢！,对比剂的分类,