,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第四章 消化系统疾病病人的护理,第,六节,肝性脑病病人的护理,第四章 消化系统疾病病人的护理第六节 肝性脑病病人的护,1,肝性脑病病人的身体状况；主要护理诊断,；饮食护理；病情观察；要护理及健康指导。,重点,识别肝性脑病各期表现,难点,运用分析比较的方法法，加深对肝性脑病各期的认识。,注意,肝性脑病病人的身体状况；主要护理诊断；饮食,2,概 述,1,护理评估,2,护理诊断及合作性问题,3,护理目标,4,护理措施,5,护理评价,6,主要内容,3,目标测试,7,概 述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措,3,1,概念,病因,发病机制,1,概 述,1,1概念病因发病机制1概 述1,4,严重,肝病,代谢紊乱,中枢神经系统,功能失调,举止行为异常,不同程度,意识障碍,概念,严重代谢紊乱中枢神经系统举止行为异常概念,5,病因,肝硬化,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,肝癌,药物性肝炎,病因,病因肝硬化重症病毒性肝炎中毒性肝炎肝癌药物性肝炎病因,6,4,氨基酸代谢不平衡学说,1,氨中毒学说,2,假神经递质学说,3,-,氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说,发病机制,肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。,肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。,GABA,是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。,肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。,4氨基酸代谢不平衡学说1氨中毒学说2假神经递质学说3-氨基,7,5,健康史,身体状况,辅助检查,治疗要点,心理-社会状况,护理评估,2,5健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估2,8,病因,诱因,肝炎,肝硬化（最常见）,肝癌,近期门体分流术,损害肝脏药物,嗜酒,上消化道出血,感染,大量利尿,放腹水,高蛋白饮食,便秘,使用镇静剂、麻醉药,起病情况,诊治经过,既往健康状况,健康史,病因诱因 肝炎上消化道出血起病情况诊治经过既往健康状况健康,9,一期（前驱期）,分期,二期（昏迷前期）,身体状况,三期（昏睡期）,四期（昏迷期）,一期（前驱期）分期二期（昏迷前期）身体状况三期（昏睡期）四期,10,轻度性格改变和行为失常。,扑翼样震颤。,脑电图多数正常。,一期（前驱期）,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,轻度性格改变和行为失常。一期（前驱期）扑翼样震颤也称肝震颤。,11,第六节_肝性脑病病人护理课件,12,意识错乱、睡眠障碍、行为失常。,明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。,扑翼样震颤存在。,脑电图有特征性异常。,不随意运动及运动失调。,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常。二期（昏迷前期）,13,昏睡、精神错乱。,扑翼样震颤仍可引出。,肌张力明显增高，锥体束征阳性。,脑电图明显异常。,三期（昏睡期）,昏睡、精神错乱。三期（昏睡期）,14,意识完全丧失，不能唤醒。,扑翼样震颤不能引出。,浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。,脑电图明显异常。,四期（昏迷期）,意识完全丧失，不能唤醒。四期（昏迷期）,15,肝性脑病各期临床特点,分期,主要症状,体征,脑电图,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为失常,扑翼样震颤可引出,正常,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性,特征性异常,三期（昏睡期）,昏睡和精神错乱,扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性,明显异常,四期（昏迷期）,浅昏迷、深昏迷,扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失,明显异常,肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期,16,血氨检查,慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病血氨升高,急性肝衰竭所致脑病血氨多正常,脑电图检查,典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。,辅助检查,血氨检查 慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病血氨升高,17,经济负担重。,心理-社会状况,丧失工作和自理能力。,严重的肝病基础。,焦虑、抑郁。,昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。,经济负担重。心理-社会状况严重的肝病基础。焦虑、抑郁。昏迷后,18,治疗要点,3.,积极处理原发病，消除诱因，防治并发症,1.消除病因,本病尚无特效疗法，常采用综合治疗,2.,减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。,治疗要点 3.积极处理原发病，消除诱因，防治并,19,4.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。,5.防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱,平衡紊乱等。,4.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：,20,6.肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善,6.肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性,21,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关,照顾知识及经济负担过重有关,照顾者角色紧张,血氨升高，干扰脑细胞能量代谢,引起大脑功能紊乱有关。,急性意识障碍,缺乏预防肝性脑病的有关知识。,知识缺乏,营养失调,护理诊断及合作性问题,3,低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾者角色紧张急性意识障碍,22,1.,病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。,2.病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。,3.病人能获得切实有效的照顾。,4.病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。,护理目标,4,1.病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。护理目标4,23,一般护理,病情护理,用药观察,心理护理,健康指导,护理措施,5,一般护理病情护理 用药观察 心理护理 健康指导 护理措施5,24,1休息,绝对,卧床休息,；安静,专人护理，限制探视。,一般护理,一般护理,25,饮食成份,护理要点,蛋白质,暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3,5天增加10g，逐渐增加至每天40,60g，以植物蛋白为主,热量,每日5000,6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液,维生素,提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B,6,脂肪,减少摄入,水、钠,腹水者限制摄入,2.,饮食护理,饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋,26,3.去除和避免诱发因素,预防和控制上消化道出血,防治感染,避免快速利尿和大量放腹水,灌肠、导泻，减少毒物的吸收,避免使用麻醉、止痛、安眠镇静,防止大量输液,3.去除和避免诱发因素,27,1.,肝性脑病的早期征象。,2.生命体征及瞳孔变化。,3.肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。,4.原发肝病的症状、体征。,病情观察,1.肝性脑病的早期征象。病情观察,28,药物护理,1.L-,鸟氨酸-L-门冬氨酸：,检查肾功能，静脉注射时控制速度。,2.谷氨酸钾或谷氨酸钠：,血pH值偏高者不宜使用。,应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。,药物护理,29,药物护理,3.,精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。,4.新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。,5.乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。,6.葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,药物护理3.精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快,30,心理护理,1.,主动与照顾着交谈 提供有助于解决其经济、时间、体力等方面问题的各种信息。,2.与照顾者共同制定照顾计划。,3.对清醒的病人提供情感支持。,心理护理 1.主动与照顾着交谈 提供有助于解决其经济、时间,31,健康指导,1疾病知识指导,：,避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。,2.,饮食指导：,根据病情调整饮食,。,3.,用药指导：,指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。,健康指导 2.饮食指导：3.用药指导：,32,1.病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。,2.病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改善。,3.照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划，病人是否获得切实有效的照顾。,4.病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识。,护理评价,6,1.病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳。护理评价6,33,A1型题,1.肝性脑病最早的表现是,A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变,2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了,A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值,3.对肝性脑病病人，错误的护理措施是,A.低热量饮食 B.暂停蛋白质摄入 C.清除肠内积血 D.醋加生理盐水灌肠 E.口服50%硫酸镁溶液导泻,4.肝性脑病病人用酸性溶液灌肠的目的是,A.纠正酸中毒 B.使pH值升高 C.抑制肠道细菌生长 D.有利于血中NH3逸出肠粘膜 E.有利于H反渗入肠粘膜。,执业护考相关测试,7,A1型题执业护考相关测试7,34,执业护考相关测试,A1型题,5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为,A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性脑病 E.感染,A2型题,6.孟女士，45岁，患肝硬化6年，近2天突然呕血约1000ml左右，出现狂躁不安，扑翼样震颤，脑电图异常，医生可能选用以下哪种镇静药物,A.氯丙嗪 B.地西泮 C.吗啡 D.硫喷妥钠 E.水合氯醛,7.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液,A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水,执业护考相关测试A1型题,35,执业护考相关测试,A3型题,810,题共用题干,赵先生，50岁。因肝硬化食管静脉曲张、腹水入院治疗，今放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震颤、脑电图异常等肝昏迷表现。,8.此时病人可能处于肝昏迷的哪一期,A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.甚昏迷期,9.护士遵医嘱用硫酸镁导泻，必须密切观察病情，但以下哪项不属于重点观察的内容,A.体温 B.脉搏 C.血压 D.尿量 E.排便量,10.目前给病人安排哪种饮食为宜,A.给与低蛋白饮食 B.保证总热量合糖类摄入 C.补充大量维生素A D.给与富含粗纤维食物 E.限制含钾食物的摄入,执业护考相关测试A3型题,36,