Network Optimization Expert Team,Network Optimization Expert Team,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,创成都市有影响的医院 护理部,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,根本原因分析法的应用,Root Cause Analysis(RCA),2,概,念,是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件重复发生的方法。,RCA,步骤与工具应用,一、前期准备,组成,RCA,团队,、,事件调查与资料收集,、,事件还原并确认问题；,找出近端原因,确认根本原因,制定和执行改进计划,第一阶段：进行,RCA,前的准备,步骤一：组织,RCA,团队,对于严重异常事件：组织一个小组,事件发生流程中的一线人员,（审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人）,最好不超过十个人,成员要求具备批判性观点，并有分析问题的技巧,对于轻微之异常事件：,可考虑由单独一人进行,护士长或质量管理人员,要求：具有独立调查能力、客观性和分析问题的技巧,第一阶段：进行,RCA,前的准备,步骤二：事件调查与资料收集,事件调查目的：,主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘,资料收集方法：,访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容,第一阶段：进行,RCA,前的准备,步骤三：事件还原并确认问题,首先详细叙述事件发生始末（包括人、时、地、如何发生）,利用“叙事时间表”、“时间表”、“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序,做错什么事,造成什么结果（而不是直接放在“为什么会发生”）,第二阶段：找出近端原因,列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与规则相一致,评估操作流程是否有问题,列出事件的近端原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控及不可控的外在环境因子、其他因子）,再收集资料以佐证近端原因,此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因,根据描述内容绘制流程图：采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因,第三阶段：确认根本原因,从系统因素中筛选出根本原因：,当此原因不存在时，问题还会发生吗？,当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生吗？,原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？,答案为否者为根本原因，是者为近端原因,列出与事件相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）,从系统因子中筛选出根本原因,确认根本原因间的关系,第四阶段：制定和执行改进计划,输错血浆事件实例分析,事件描述：,某病区护士到血库取,2,个患者的血浆，将血浆资料登记错误，结果造成,1,名患者输入非同型血浆,3min,。,输错血浆事件实例分析,分析过程与工具应用,1,.,资料收集,（,1,）组成,RCA,团队,A,.,成员：护士长、病区主任、护理组长、检验科（血库）,主任、护理安全管理委员会成员。,B,.,作用：对事件相关资料进行确认，包括各种登记资料、,记录及与当事关系人面谈资料，以了解事件全貌。,（,2,）完成输错血浆事件描述表,A,.,事件涉及范围：地点、所涉及的人员和物品。,B,.,按时间顺序对事件进行描述：通过描述表达，呈,现事,件发生过程与相关事项彼此间的关系。,事件描述表,事件涉及范围,地点,关系人,关系物,A,.病区：医生办公室、治疗室、床旁,B,.血库,护士甲、护士乙、护士丙、医生甲、检验科（血库）主任、护士长、病区主任、护理管理委员会,血浆申请单、血浆登记本、血浆治疗单、输液（血浆）巡视卡、,事,件,描,述,当日医嘱开出血浆申请,4,人份，分别为,O,型,200ml,两人份，,A,型,200ml,两人份；护士甲带上血浆登记本至血库取血浆。,护士甲到达血库，血库人员将,2,袋,O,型血,200ml,、两袋,O,型血,200ml,及血库取血浆登记本交护士甲查对，护士甲将血型及容量标记两联分别贴于血库取血浆登记本及自带的血浆登记本，但将,A,型与,O,型患者的标签贴反了，即原,O,型患者姓名栏贴了,A,型，原,A,型患者姓名栏贴了,O,型。,护士甲回到病房，将血浆登记本交给医生办公室的医生甲，医生甲对照血浆登记本在电脑上开出,4,例患者的输血浆医嘱。,护士乙在护士站打印出医生开出的输血浆医嘱治疗单及巡视卡，交给治疗护士丙。,护士乙与护士丙一起核对血浆，并将溶解后的,4,袋血浆插上输血器准备输血。,护士丙将,1,袋,A,型血浆送到应为,O,型血的患者床边，并询问患者血型，因患者有口音，护士丙在未进一步确认时给患者输入。,输错血浆事件实例分析,2,.找出近端原因：,（,1,）绘制流程图,（按事件发生步骤进一步还原）,步骤一：,医生开出血浆申请单，护士甲带上血浆登记本至血库；,步骤二：,护士甲到达血库时，还有,3,个病区的护士正在取血浆；,步骤三：,血库人员将,2,袋,O,型血,200ml,，,2,袋,A,型血,200ml,交给护士甲；,步骤四：,护士独自对血浆进行核对和登记，将,4,袋血浆袋上的血型标签,“张冠李戴”地贴错；,步骤五：,护士甲将血浆带回病区；,步骤六：,医生甲根据护士带回的登记本开出医嘱；,步骤七：,护士乙打印血浆巡视单交护士丙；,步骤八：,护士乙与护士丙一起核对；,步骤九：,护士丙将,1,袋,A,型血浆带到,O,型血的患者床旁，未认真确认即给,患者输入；,步骤十：,护士丙发现错误立即停止输入。报告医生及护士长，并填报不,良事件报告表。,输错血浆事件实例分析,（,2,）找出与输血浆事件相关的关键步骤，画出输血浆错误,的改良式鱼骨图,A,.,发生错误的关键步骤：步骤,4,、步骤,6,、步骤,8,、步骤,9.,B,.,发生错误的原因：,4,个,步骤,4,，核对血浆无明确的流程遵循；,步骤,6,，医生未遵守开医嘱规定；,步骤,8,，输血浆查对流程不明确；,步骤,9,，护士丙床旁核对方式失当。,输错血浆事件鱼骨图,为何造成输血浆错误,？,步骤,4,核对血浆无明确流程遵循,人员,护士甲疏忽,方法,取血浆流程不清晰,没有与血库人员查对交接方式规定,步骤,6,医生未遵守开医嘱规定,方法,开血浆,医嘱流程不清晰,人员,医生疏忽,步骤,8,步骤,9,输血浆查对流程不明确,方法,输血浆前核对流程缺陷,人员,教育训练不足,护士乙、丙疏忽,护士丙床旁核对方式失当,人员,护士丙疏忽,训练不足,方法,核对规定不详细,沟通不良，床旁核对不规范,输错血浆事件实例分析,3.,剖析根本原因：,应用流程解构图对事件的相关因子进行比对,来源,输入,过程,输出,患者,当时情况,相关规定,失效步骤,当时结果,相关规定,人：,护士甲独自核对、登记。,环境：,血库取血室较小，取血人员较多,物：,手工操作,法：,简易取血流程,简易取血流程，无血浆接收及核对详细规定,步骤,4:,核对登记血浆资料,护士对血型及患者资料登记错误,法：,缺血浆流程中没有双人核对流程,医生甲不知道血浆登记已有错误,人：,医生甲对照护士的血浆登记本开医嘱,物：,血浆登记本、血浆、电脑医嘱系统,法：,开输血浆医嘱规定,法：,无清晰的血浆医嘱开具规程,步骤,6:,医生甲开输血浆医嘱,医生甲开出几名患者的血浆医嘱错误,法：,同时开出,2,名以上患者的血浆时，开医嘱方式无规定,护士乙、丙不知此时医嘱已有错误,人：,护士乙、丙核对医嘱及输液卡内容,法：,未按输血浆核对流程,法：,核对血浆规定不详细,步骤,8,、,9:,护士乙、丙未认真核对血型；护士丙给患者输入,输血浆错误,输入,3min,后被发现,输错血浆事件实例分析,应用流程解构图对事件的相关因子进行比对，分析的根本原因：,取血浆管理流程不具体；,医生开血浆医嘱规程不清晰；,无明确的输血浆前核对流程；,护士教育训练不足。,输错血浆事件实例分析,4.,拟定和执行改善对策：,应用改善对策执行管理表、制定改善行动的具体措施，列出每项行动的负责人和开始与完成日期，掌握各项行动的执行情况，加强改善行动的执行力。,输错血浆事件改善对策执行管理表,原因,改善行动,取血浆管理流程不清晰,医生开具血浆血浆医嘱指引不具体,病区输血浆前核对流程不明确,教育训练不足,建议制定具体的取血浆标准操作流程，包括取血浆时的交接、核对内容与方法，并将血型资料标识联号的处理方式纳入标准操作流程,明确由血库人员和取血护士以“读校”方式进行双人核对，并写入流程中。,以上两项简易先与检验科（血库）沟通讨论，再提报医院质量管理委员会决定,与病区主任沟通，建议医生在现行的开医嘱流程中，参考开具输血医嘱的规定，将血浆医嘱开具的细则单列。规定血浆申请单与医嘱必须同时开具，减少中间的错漏环节，并明确开具两人以上输血浆医嘱的核对要求,制定输血浆查对标准操作流程，可参考输血查对方式进行，包括输血浆核对内容、床旁双人核对、应答不良患者的核对等内容,将输血及血浆安全及流程纳入护士授课,将输血及血浆核对流程进行实操演示，包括应答不良患者的核对方式,讨论,注重流程、规范的建立和执行,结合分析工具，有效剖析根本原因,Thank You!,