,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,电子病历护理文书书写规范,（试行）,电子病历护理文书书写规范,1,1,2,3,4,6,5,基本要求,体温单,医嘱单,/,医嘱执行单,护理记录单,健康教育计划单,护理计划单,目录,123465 基本要求体温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单健康,2,电子护理文书是护士在护理活动过程中，,使用医,院信息系统所生成,的文字、符号、图表、图形、数,据、影像等,数字化信息,，并能实现存储、管理、传输,和重现的病历资料，是,护士根据医嘱、病情及护理级,别，对患者住院期间护理过程的客观记录,。,基本要求,电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医基本,3,基本要求,1,、电子护理文书录入应遵循,客观、真实、准确、及时、,完整、规范,的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料,有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。,2,、电子病历录入应,使用中文和医学术语,，要求表述准,确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文,译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求 1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准,4,基本要求,3,、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用,24,小时制，,计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。,4,、操作人员,设置相应权限,；登录电子病历系统完成各项记录操作,并予确认，,操作人员对本人身份标识的使用负责,。,5,、电子病历系统设置护理人员,审查、修改的权限和时限,。,实习,/,进修护士、规培,/,试用期护士记录的病历，应当经过在,本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。,基本要求 3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记,5,基本要求,进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的,实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备,案，方有资质书写护理文书。,上级护士有审阅修改下级护士病历的责任,，修改时,电子病历系统应当进行,身份识别、,保存历次修改痕迹,、,标记准确的修改时间和修改人信息。,基本要求 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业,6,6,、因,抢救急危重,患者，未能及时书写抢救记录，责,任护士,/,值班护士应当在,抢救结束,6,小时内及时据实补记,，,并注明补记时间。,7,、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期,间患者，应当书写护理观察记录。,基本要求,6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责,7,体温单,2,、体温监测频次与绘制,；,3,、脉搏监测频次与绘制；,4,、呼吸监测频次与绘制；,5,、呼吸栏以下项目的填写。,1,、体温单,40-42,度之间填写；,体温单2、体温监测频次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；4、呼,8,体温单,体温单,40,42,之间填写,编号,项目,绘制,备注,1,入院,/,转入时间,红色,时间系统自动生成，,可以修改,2,手术,/,分娩,红色,手术天数：,第,2,次,/,第,1,次，至,14,日,急性传染病的患病日数,3,出院,/,死亡时间,红色,死亡时间与医嘱一致,4,请假、外出、拒测,蓝色,填写汇报记录，注明请假原因,不与患者体温、脉搏前后连线,体温单 体温单40,9,体温单,-,体温频次,体温监测频率与绘制时间,编号,项目,频次（次,/,日）,绘制时间,备注,1,一般患者,2,8:00-16:00,2,新人、转入、分娩、手术,4,4:00-8:00-16:00-20:00,3,口温,37.3,，且,39,4,4:00-8:00-16:00-20:00,4,口温,39.1,，且,41,6,4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,5,口温,41.1,，且,35,24,（,1,小时,/,次）,4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,余下体温值写在,护理记录续页,6,病危、特级护理,6,4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,7,病重、,级护理,4,4:00-8:00-16:00-20:00,体温单-体温频次,10,体温单,-,体温绘制,体温的绘制,编号,项目,绘制方法,备注,1,口腔温度,蓝点“,”,2,腋下温度,蓝叉“,”,3,肛温,蓝圈“,”,4,口温,42,时,在,42,线下用蓝笔填写“,体温值,”,并与相邻体温相连,5,体温上升或下降幅度较大者应进行复测,原体温符号上方绘制蓝色“,v,”,长度不超过,2,小格,6,高热降温处理,30,分钟后监测的体温值,降温前体温的同一纵格内绘制红圈“,”,红虚线与降温前体温相连，,4h,内多次降,温者仅绘制第一次降温处理后的体温值,7,口温,35,时，长度不超过,2,小格；,在,35,处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“,”,并与相邻的体温相连,8,人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）,在,35,处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“,”,空格栏的相应时间填写“,人工冬眠,”,体温单-体温绘制,11,体温单,-,脉搏,/,心率,脉搏及心率的绘制,编号,项目,绘制方法,备注,1,脉搏,红点“,”,脉搏监测频率与体温同步,2,脉搏与体温重叠时,先绘制体温符号，再用红笔在,体温符号外,绘制脉搏“,”,3,脉搏短绌,心率以红圈“,”表示,脉搏与心率之间以红线连接,4,安置心脏起博器,心率以红“,H,”,标识,在心率值处填写“,H,”,5,脉搏、心率,210,次分时,在,210,次分处绘制脉搏、心率，并在,210,次分线下顶格填写,脉搏,/,心率值,红笔填写,6,脉搏、心率,40,次,/,分时,在,40,次,/,分处绘制脉搏、心率，并在,40,次,分线下顶格填写,脉搏,/,心率值,红笔填写,体温单-脉搏/心率,12,体温单,-,呼吸栏,呼吸栏的填写,编号,项目,绘制方法,备注,1,呼吸,蓝笔,上下交错填写,呼吸值，第,1,次值填写,在上方,监测频率与体温同步,2,辅助呼吸,以蓝色“,R,”,表示，上下交错填写,参数填写在续页或专用记录单,体温单-呼吸栏,13,体温单,-,呼吸栏以下,呼吸栏以下项目的监测频率与填写,编号,项目,频次（次,/,日）,备注,1,血压,患者入院时监测,每周监测,1,次,医嘱,qd,、,q12h,监测血压者,血压值填写在体温单,医嘱,q8h,及以上监测血压者,仅填写,1,次（上午）血压值，余下值填写在续页,术晨,8,：,00,时监测血压,填写在体温单及护理记录单,手术后回病房时监测血压,填写在体温单及术后风险评估单,2,体重,患者入院时监测,每周监测血压,1,次,不能监测体重者,以“平车、轮椅、卧床”标注,3,身高,患者入院时监测,不能监测身高者,以“平车、轮椅、卧床”标注,体温单-呼吸栏以下 呼,14,体温单,-,呼吸栏以下,呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）,编号,项目,频次（次,/,日）,备注,4,入量,/,出量,前日,7:00,时,当日,7:00,时入,/,出总量,0:00,时,7:00,时入,/,出总量,填写在当日入量栏,左侧,次日,24,小时入,/,出总量,填写在同一栏,右侧,，以“”隔开,（如,7h,入量,24h,入量）,5,大便,前日,16,：,00,时,当日,16,：,00,时,大便次数,/,大便量（,g,或,ml,）,大便失禁及人工肛门,“,”,表示,灌肠,“,E,”,表示,灌肠后排便次数无法计数者,“,/E,”,标示,三日未排大便者,填写汇报处理记录,6,尿量,同入量,/,出量,7,空格栏,引流量：同入量,/,出量,填写引流名称及单位（如胸腔,/,腹腔,/,血浆,ml,）,过敏史,/,药物试验阳性,填写过敏食物,/,药物名称,疼痛评估，术后,1,次,/,班，癌痛者,2,次,/,周,填写在续页或癌痛疼痛评估单,人工冬眠,/,亚低温治疗,填写人工冬眠,/,亚低温治疗名称,体温单-呼吸栏以下 呼吸栏以下项,15,电子病历护理文件书写规范医学课件,16,电子病历护理文件书写规范医学课件,17,医嘱单,长期医嘱,/,临时医嘱,编号,项目,有效期,失效期,备注,1,长期医嘱,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,启停病危、病重及,级护理时书写护理观察记录,长期备用医嘱（,prn,医嘱）,24,小时以上,医嘱停止后即失效,2,临时医嘱,24,小时内,特殊检查、特殊用药、,ST,医嘱、危急值报告及病,情变化等时，,应书写护理观察记录,临时备用医嘱（,sos,医嘱）,12,小时内仅执行,1,次,过期未执行者，用红笔标注“未用”并签名,药物过敏试验医嘱,24,小时内,试验阳性者填写观察记录，并在体温单上标注,抢救患者时口头医嘱,立即执行,复述一遍，无误后方可执行,，抢救结束后,6,小时,内根据医嘱据实补记，并书写护理抢救记录,抢救医嘱,立即执行,书写护理抢救记录,医嘱单 长,18,医嘱执行单,长期医嘱,/,临时医嘱执行单,编号,项目,有效期,失效期,备注,1,长期医嘱执行单,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,执行后签名,手术、分娩、转科、重整等医嘱,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,以前医嘱作废,重新打印医嘱执行单,特殊原因（欠费等,),未执行医嘱,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,注明原因,并书写汇报记录,自备药、瓶装或盒装药,24h,小时以上,医嘱停止后即失效,交待使用方法，患者,/,家属签名,2,临时医嘱执行单,24,小时内,超过,24,小时失效,立即执行者，可以不填写执行单,医嘱执行单,19,护理记录单,1,3,5,4,2,6,护理记录首页,护理记录单续页,手术患者风险评估单,护理计划单,健康教育计划单,输血记录单,护理记录单135426 护理记录首页,20,护理记录单,-,要求,一、要求,1,、,记录时间应晚于入院时间,，首次记录在患者,入院,2,小时内,完成。,2,、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。,3,、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病,人护理计划（特级护理、,级护理），填写护理记录首页，,生命,体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录,。,护理记录单-要求一、要求,21,护理记录,-,要求,4,、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，,应根据患,者病情及时修订和评估。,5,、时间填写,每页第一行填写年、月、日、时。,跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。,24:00,时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录,只填写时间。,上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、,日、时。,护理记录-要求 4、自理能力评估、健康教育计划,22,护理记录,-,要求,5,、多重耐药菌感染：按规定作,特殊标识,，并书写护理观察记,录。,6,、,120,急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首,页，其它资料由接收科室填写。,7,、,除,120,急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外,，,其余手术病人均要行术前风险评估，,由病人入手术室前的科室评,估。,护理记录-要求 5、多重耐药菌感染：按规定作特,23,护理记录,-,首页,二、护理记录单首页,1,、入院原因：,记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即,患病时出现,的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、,与患者疾病相关的资料。,内容与医嘱、病情一致。,2,、护理措施：,记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、,ST,医嘱、,生命体征异常汇报情况,、专科护理、健康宣教及安全防范措施等,内容。,护理记录-首页二、护理记录单首页,24,护理记录,-,续页,三、护理记录单续页,1,、根据医嘱及病情变化记录；,2,、书写频次,:,根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任,/,值班护,士当班完成。抢救记录应在,抢救结束,6,小时内,完成，记,录时间具体到分钟。,护理记录-续页三、护理记录单续页,25,护理记录,-,特殊记录,特殊护理记录,编号,项目