,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,C,hanghai,H,ospital,长海胸心外科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重心脏瓣膜病的外科治疗经验,徐志云,第二军医大学长海医院胸心外科,上海市成人心血管临床医学中心,中国人民解放军心胸外科研究所,危重心脏瓣膜病的外科治疗经验徐志云,一、老年性心脏瓣膜病,危重心脏瓣膜病的外科治疗经验课件,1、社会的进步和经济发展,2、人类寿命延长进入高龄化社会,上海市平均寿命已达74岁,3、手术技术和围术期处理水平的提高,老年化的界限：60岁？70岁？80岁？,老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多,1、社会的进步和经济发展老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多,1、主动脉瓣钙化性狭窄最常见,2、二尖瓣缺血性或退行性病变,3、二尖瓣和/或主动脉瓣风湿性病变,病因,1、主动脉瓣钙化性狭窄最常见病因,单纯瓣膜置换术后死亡率,(,2019,年，美国),手术类型年龄60-69岁年龄70-79岁年龄,80岁,病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）,AVR 547(2.5%) 438(7.3%) 71(5.7%),MVR 413(7.0%) 187(11.2%) 16(16.3%),DVR 73（14.9） 38(19.4%) 2(0),年龄大，死亡率高；DVRMVRAVR,单纯瓣膜置换术后死亡率(2019年，美国)手术类型年龄6,CVRCABG手术死亡率,手术类型 年龄,80岁,年龄70-79岁年龄60-69岁,病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）,AVRCABG 73(9.7%) 333(11.4%) 377(7.3%),MVR + CABG 6(33.3%) 105(23.3%) 156(19.2%),DVR + CABG 1(0) 10(0) 20(25.0%),CVRCABG手术死亡率手术类型 年龄80岁,老年性瓣膜病死亡率高的原因分析,术前合并疾病多,糖尿病 25,高血压病 35,COPD 25%,肾功能不全 （1520）,机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多,肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部）,主要死亡原因,肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰,老年性瓣膜病死亡率高的原因分析术前合并疾病多,围术期处理对策,1、重视术前准备和正确评估,心功能评估（合并CAD？）,肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？）,肺功能评估（尤其是COPD？）,重视呼吸道准备和肺活量锻炼！,围术期处理对策1、重视术前准备和正确评估,围术期处理对策,2、重视术中处理,心肌保护，尤其是严重As,适当提高CPB中灌注压力,MVR时应尽量保留瓣下结构,力求CPB和ACCT时间短,妥善止血（二次开胸止血死亡率升高）,围术期处理对策2、重视术中处理,围术期处理对策,3、术后处理,心功能支持，有指征者应早用IABP,呼吸道管理和理疗,尽早下床活动，肺活量提高,严密监测血糖及持续用胰岛素,围术期处理对策3、术后处理,二、严重二尖瓣狭窄合并小左心室,危重心脏瓣膜病的外科治疗经验课件,病程一般,20年,二尖瓣严重狭窄MVA0.7,Cm,2,左室舒张末期容积指数50ml/m,2,部分存在左室萎缩，左室心肌重量70g/m,2,瓣叶和瓣下结构病变重，左室后壁薄0.8cm,手术死亡率高（9.5VS3.8，左室萎缩达21.4）,术后远期效果良好,病情特征,病程一般20年病情特征,术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）,术前多有快速房颤（药物很难控制）,术前EF多数为正常或偏低，多有重度肺高压,左心功能不全的症状明显,LV小每博量心排量,快速房颤、心率增块,外周阻力明显升高维持血压（较低）,病理生理特征,术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫）病理生理特征,强心、利尿（适当），可加用多巴胺等,一般禁用扩血管药（动脉或静脉）,外周阻力下降，血压降低，症状更加明显,限制活动，最好卧床休息调整，如可能则先行球囊扩张,尽可能保留二尖瓣瓣下结构,（,维持左室收缩功能，以防左室破裂,）,选择小号人工瓣膜（防术后左室前负荷过重）,生物瓣植入要非常小心（防左室破裂）,术前和术中处理对策,强心、利尿（适当），可加用多巴胺等术前和术中处理对策,常规监测血流动力学指标（CI、PCWP、PVR）,维持较高的外周阻力，以维持血压平稳,应用多巴胺和肾上腺素，或附加米力农等,正性肌力药最好维持一周左右,应用米力农时要严格注意外周阻力,术后至少要强心利尿支持半年,晚期左室功能和容积基本恢复正常，效果好,主要死亡原因是低心排、肾衰、呼吸功能衰竭,术后处理对策和主要死亡原因,常规监测血流动力学指标（CI、PCWP、PVR）术后处理对策,三、巨大左室伴左室收缩功能低下,危重心脏瓣膜病的外科治疗经验课件,病变瓣膜,慢性AR或MR,慢性AR和MR,病因,风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形,主动脉瓣脱垂、退行性,标准,LVESD55mm或LVEDD 70mm；EF50,巨大左室伴左室收缩功能低下,病变瓣膜巨大左室伴左室收缩功能低下,LVESD55mm或LVEDD 70mm,EF4050,手术死亡率512,单纯AVR死亡率5,单纯MVP死亡率5,MVR死亡率510,DVR死亡率510%,术后晚期左室容积和功能可基本恢复正常，尤其是单纯AR行AVR者,LVESD55mm或LVEDD 70mm,LVESD55mm或LVEDD 70mm,EF3040,手术死亡率815,单纯AVR死亡率10,其它手术种类10,术后晚期部分可恢复正常容积和心功能,LVESD55mm或LVEDD 70mm,LVESD55mm或LVEDD 70mm,EF30（不可逆转损害）,手术死亡率10,左室结构和功能无法恢复,晚期均死于心衰或心律失常,术后日常生活质量有所提高,LVESD55mm或LVEDD 70mm,1、术前休养12周，强心扩血管药（慎用扩动脉药）,2、有无冠状动脉病变,3、评估AV或MV返流量、EF、室间隔和,左室后壁的厚度，心电图,EF40，IVS或PW厚度0.8cm,每博返流量10ml,左束支阻滞,巨大左室病人围术期处理特点,1、术前休养12周，强心扩血管药（慎用扩动脉药）巨大左室病,4、麻醉诱导期维持较高血压（针对重度AR）,术前防止卒死是重点,5、良好的心肌保护措施（含血、直接灌注）,6、置换大号主动脉瓣，减轻左室射血阻力,7、尽量做MVP，如行MVR最好保留全瓣,8、维持恰当的外周阻力,（术前高排低阻、术后早期低阻高排）,9、尽早应用IABP,10、防治心律失常（钾、镁、可达龙）,11、术后正性肌力药应用时间延长,巨大左室病人围术期处理特点,4、麻醉诱导期维持较高血压（针对重度AR）巨大左室病人围术期,四、严重主动脉瓣狭窄,危重心脏瓣膜病的外科治疗经验课件,老年性钙化性As,二叶主动脉瓣畸形,风湿性As,病因,老年性钙化性As病因,主动脉瓣狭窄严重程度分级(2019年，ACC/AHA),轻度中度重度,瓣口血流速度（m/s）,4.0,跨瓣压差（mmHg）,40,瓣口面积(cm,2,) 1.5 1.01.5 1.0,瓣口面积指数（cm,2,/m,2,） 70岁，死亡率10,3、严重肺动脉高压,严重主动脉狭窄高危病人,1、EF10严重主动脉狭窄高危病人,1、术前评估：,EF、瓣口面积、血流速度,心肌肥厚、左室流出道、瓣环大小,2、术前准备：,禁用扩血管药（除外高血压者）、CAD?,3、术中重点：,心肌保护（剂量和频次）,仔细清除钙化斑块（瓣环、心肌）,植入适当的瓣膜（环上瓣膜，防障碍）,二叶瓣畸形（生物瓣防堵冠脉开口）,4、术后处理：,防心律失常,围术期处理针对性措施,1、术前评估：EF、瓣口面积、血流速度围术期处理针对性措施,五、感染性心内膜炎,危重心脏瓣膜病的外科治疗经验课件,1、原发性感染性心内膜炎（急性期）,合并急性左心功能衰竭,2、二尖瓣和主动脉瓣感染性心内膜炎（活动期）,3、急性人造瓣膜感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,1、原发性感染性心内膜炎（急性期）感染性心内膜炎,主要见于主动脉瓣心内膜炎,瓣叶毁损，主动脉瓣大量返流，急性左心衰竭,患者仍有发热、血培养多为阳性,往往同时有肾功能不全、肝功能不全,可以有菌栓症,1、原发性感染性心内膜炎（急性期）合并急性左心功能衰竭,主要见于主动脉瓣心内膜炎1、原发性感染性心内膜炎（急性期）,急性左心衰竭急诊或限期手术（唯一选择）,一般来说左室收缩功能良好（手术基础）,急性期感染复发（清创彻底）,并发症高肾功能、肝功能（年轻患者）,颅内出血（很难评估）,晚期效果比较好,外科手术治疗的风险性,急性左心衰竭急诊或限期手术（唯一选择）外科手术治疗的风险,阻断主动脉前防赘生物脱落,彻底清创、消毒、冲洗,心包片修补瓣环或心肌缺损,植入大小恰当的人造瓣膜,机械瓣、生物瓣,同种瓣,全主动脉根部置换,防瓣周漏,术中注意要点,阻断主动脉前防赘生物脱落术中注意要点,病变主要位于左、无冠瓣和二尖瓣前瓣,瓣环脓肿、瓣叶侵犯比较广泛,必须彻底清除感染组织、遗留缺损大,必须重建主动脉二尖瓣环或左、右中心,纤维体间重建：手术难度大,自体心包组织重建,2、二尖瓣和主动脉瓣心内膜炎（活动期）,病变主要位于左、无冠瓣和二尖瓣前瓣2、二尖瓣和主动脉瓣心内膜,手术时机选择,抗感染一周效果不佳,瓣周脓肿明确,瓣周赘生物比较大,有部分瓣膜功能障碍,心、肾、肝功能尚好！,3、急性人造瓣膜感染性心内膜炎,手术时机选择3、急性人造瓣膜感染性心内膜炎,显露清楚,彻底清创、消毒、冲洗,心包片修补缺损,植入恰当的瓣膜,术后正规抗感染6周,静脉用药4周,围术期注意事项,显露清楚围术期注意事项,谢谢,谢谢,38,谢谢！,38谢谢！,38,