Company Logo,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,CRRT,CRRT,高危出血患者抗凝首选药物,CRRTCRRT高危出血患者抗凝首选药物,1,2,枸橼酸钠已成为,CRRT,抗凝首选,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,抗凝监测及并发症,12枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择的,CRRT,抗凝剂寥寥无几,抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择的CR,CBP,中必须面临抗凝问题,CBP中必须面临抗凝问题,优点,缺点,价格低廉,代谢较快,可被鱼精蛋白中和,HIT,出血发生率高,受,AT III,水平干扰,肝素是临床,CRRT,最常用的抗凝药物,ICU患者常见的低AT,III,水平限制了肝素的抗凝效果,局部肝素化抗凝,并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致,血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点缺点价格低廉HIT肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物IC,优点,缺点,HIT,发生率低,半衰期长,潜在出血风险,拮抗剂不易中和,低分子肝素钠临床,CRRT,使用日趋减少,CRRT,结束后滞后的抗凝效果可,长达,4H,。,优点缺点HIT发生率低半衰期长低分子肝素钠临床CRRT使用日,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多,超滤未达标,护士工作强度大,治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝是临床,CRRT,无奈的选择,还有别的优势吗？,优点缺点出血风险低血液丢失多凝血几乎是必然要发生的事情！无肝,优点,缺点,无出血风险,滤器寿命长,增加生物相容性,协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为,CRRT,主流,优点缺点无出血风险操作相对复杂枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT,抗凝剂,优点,缺点,枸橼酸钠,无出血风险,增加生物相容性,滤器管路寿命较长,协同抗炎抗氧化作用,操作相对复杂,肝素,价格便宜，抗凝效果确切,有特异拮抗剂,高出血风险,HIT,药代动力学多变,低分子,肝素钠,HIT,发生率降低,拮抗剂不易中和,潜在出血风险,无肝素,抗凝,出血风险低,超滤未达标,血液丢失多,护士工作强度大,枸橼酸钠是临床,CRRT,最理想抗凝选择,抗凝剂优点缺点枸橼酸钠无出血风险操作相对复杂肝素价格便宜，抗,对于,CRRT,的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,肝素抗凝时的滤器中空纤维,肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of Renal,Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,国内外指南推荐,CRRT,抗凝首选,枸橼酸,Standards and Recommendation f,1,2,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,12枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 目录3,激活血小板,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径,需要,Ca,2+,参与,外源性凝血途径,主要取决于凝血酶,激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙内源性,17,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO,3,-,+Ca,2+,枸橼酸钠,+,Ca,2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中,Ca,2+,浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,血液滤过,置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖血液,19,STEP 2,：常规药品准备：,枸橼酸钠抗凝剂（,200ml:8g/,袋）,10%,葡萄糖酸钙（,Ca-GS,）或,10%,氯化钙（,CaCl,2,）,血液滤过置换液,STEP1,：枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1,：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通,患者2个小时内的血气单,STEP 2：常规药品准备：STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作,20,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24,个月,H20058912,生产企业,四川南格尔生物科技有限公司,浓度,4%,枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血20,21,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,STEP3,：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端,最接近患者处（血泵前）,将微量注射管路连接至,血滤管路的静脉端,静脉壶后,管路预冲：通常采用肝素盐水,/,生理盐水预冲,Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄STE,22,红色端（动脉）：,-,枸橼酸钠抗凝剂输入端,蓝色端（静脉）：,-,补钙输入端,常见管路连接及输液通路,红色端（动脉）：常见管路连接及输液通路,23,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸钠抗凝剂速度,为血流速度,ml/hr,的,2%-2.5%,）,STEP4,：速度设定,-,枸橼酸钠速度,血流速度,通常为,100-200ml/min,枸橼酸钠泵速,(ml/hr)=,1.2-1.5 x,血流速,(ml/min),开始治疗时血流量可设置为,100-120ml/min,患者稳定后，可逐步增加血流量到,150-200ml/min,Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄枸橼酸,24,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterAC,25,置换液配方中,NaHCO,3,剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,常见置换液配方,0.9%NS,2000 ml,注射用水,500 ml,5%NaHCO,3,125 ml,25%MgSO,4,3 ml,10%CaGlu,20 ml,15%KCl,5 ml,50%GS,总量,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,置换液配方中Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSA,26,枸橼酸钠抗凝,NaHCO,3,根据置换量调整,置换液速度,(L/h),5%NaHCO,3,速度,(,ml/h,),2,25-30,2.5,30-50,3,55-65,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成,HCO,3-,和,Ca,2+,每,10ml4%,枸橼酸钠抗凝剂将代谢出,7ml5%,碳酸氢钠,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5,27,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,葡萄糖酸钙,溶液初始速度,约为枸橼酸钠速度的,6.1%,CRRT,开始前（,2hr,内）测定基础离子钙，,离子钙,1.0 mmol/L,，可考虑在,CRRT,前输注,Ca,氯化钙,溶液初始速度,约为枸橼酸钠速度的,2%,STEP4,：速度设定,-,补钙速度,RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄葡萄,28,血液流速（,ml/min,）,枸橼酸钠抗凝剂泵速,（,ml/hr,）,10%Ca-GS,（,ml/hr,）,100,120-150,7.3-9.2,120,144-180,8.8-11.0,150,180-225,11.0-13.7,180,216-270,13.1-16.5,枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考,病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整,枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前,1,小时的补钙速度可适当调高,血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速10%Ca-GS1,29,1,目录,3,抗凝监测及并发症,1 目录3抗凝监测及并发症,30,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,（静脉血）滤器后血滤管路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,STEP5,：,血气分析,-,监测游离钙水平,（动脉血）患者外周血,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,A,点,B,点,监测安全性,体内,监测抗凝效果,体外,RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼（静,31,血气,分析采血的注意事项,血气分析应先采哪个点,-,先采静脉端,采血时需不需要停泵,-,静脉端不需要停泵,-,动脉端停泵,30,秒,-,切换到换液模式，血泵不停,血气分析能不能在管路中抽血,-,外周血首选，动脉血最佳,-,静脉血在管路中抽血,静脉端采血点,血气分析采血的注意事项血气分析应先采哪个点-先采静脉端采血时,32,动脉端,采血的注意点,金宝机器,贝朗机器,动脉端采血的注意点金宝机器贝朗机器,33,血气分析的监测频率,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,0h,24h,血气分析监测频率,血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Da,34,STEP6,：,速度调整,体外,钙离子水平,枸橼酸钠输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,体内,钙离子水平,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,0.90 mmol/L,推,31 mg/kg,后,增加,6.1 ml/hr,STEP6：速度调整体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整 10 mmol/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2 4,小时后测定,HCO3-,若测定结果仍不正常,再次降低,ACD-A,泵速,25%,枸橼酸抗凝的并发症代谢性碱中毒,40,枸橼酸抗凝的并发症,高钠血症,若患者血,Na,上升,10 mEq/L,或,155 mEq/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2 4,小时后测定血,Na,若测定结果仍不正常,输注,5%GS,枸橼酸抗凝的并发症高钠血症 若患者血Na上升10,41,枸橼酸抗凝的并发症,Citrate Lock,总钙增加,而游离钙不变或降低,枸橼酸负荷超过肝脏代谢及,CRRT,清除能力,总钙,/iCa,2.5,治疗,降低或停止枸橼酸,10 30,分钟,然后按照之前,70%,的速度开始,注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,枸橼酸抗凝的并发症Citrate Lock总钙增加,而游,42,肝功能障碍：,TB,60umol/L,非不可逆的低血压,90/60mmHg,非不可逆的低氧血症,PaO,2,60mmHg,枸橼酸钠抗凝相对禁忌症,以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝,肝功能障碍：TB60umol/L枸橼酸钠抗凝相对禁忌症以下,43,血气分析,补钙,NaHCO,3,减量,总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点,血气分析补钙NaHCO3减量总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点,枸橼酸钠抗凝剂临