单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从临床循证看心绞痛治疗的进展,慢性稳定性心绞痛治疗目的及药物,预防心梗，避免死亡,阿司匹林,-,阻滞剂,他汀类药物,ACE,抑制剂,（高危患者）,缓解症状，减轻缺血,舌下含服硝酸甘油,-,阻滞剂,钙拮抗剂,长效硝酸酯,其他抗心绞痛药物,上海瑞金医院施仲伟,ACTION：,研究特点,第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验,采用长效硝苯地平（硝苯地平控释片，拜新同,）,研究者设计和启动试验、分析和解释资料,独立的指导委员会和管理机构（,SOCAR Research,）,多中心随机双盲（,19,个国家，,291,所医学中心）,7665,例患者,平均随访 4,.,9,年,上海瑞金医院施仲伟,ACTION：,主要终点及总死亡率,Poole-Wilson PA,et al.2004,Nifedipine GITS,Placebo,All-cause death,(p=0.41),Primary endpoint for efficacy,(p=0.54,),Primary endpoint for safety,(,p=0.86),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,2,4,6,years,Proportion event-free,上海瑞金医院施仲伟,Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE study),9297例患者，,55,岁，有以下一种病史,冠心病 或,脑卒中 或,周围血管疾病 或,糖尿病，伴有至少一项其他心血管病危险因素,患者没有心力衰竭或左室功能异常,随机分组接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年,上海瑞金医院施仲伟,0,5,10,15,20,0,500,1000,1500,随访（天）,主要终点事件发生率（,%,）,雷米普利,HOPE:Primary Outcomes(n=9297),安慰剂,New Engl J Med 2000,上海瑞金医院施仲伟,RR=0.78(0.700.86),p 40%,（平均,58,9%,）,平均,64,（,8,）岁，男性占,82%,基线治疗：阿司匹林,90%,，,-,阻滞剂,60%,，降脂药物,70%,；冠状动脉重建治疗,72%,PEACE,：,主要终点事件的发生率,30,25,20,15,10,0,0,1,2,3,4,5,6,主要终点事件累计发生率,安慰剂（,22.5%,）,群多普利（,21.9%,）,随机化后时间（年）,(%),N Engl J Med 2004,上海瑞金医院施仲伟,RR=0.96(0.881.06)P=0.43,8 290,例稳定性冠心病患者，平均随访,4.8,年,25 20 15 10 5 0,0 6 12 18 24 30 36,Relative risk 1.13,(95%CI 0.991.28),p=0.069,months,All-cause mortality(%),OPTIMAAL:,总死亡率比较,上海瑞金医院施仲伟,氯沙坦,卡托普利,5477,例,50,岁,急性心肌梗死后高危患者,卡托普利组（,n=2733,，,50mg tid,）,氯沙坦组（,n=2744,，,50mg qd,）,5926,例患者，,55,岁，无,心力衰竭,、有以下病史：,冠心病 或,脑卒中 或,周围血管疾病 或,糖尿病，伴靶器官损害,有因为不能耐受而停用,ACEIs,的病史,随机分组，接受替米沙坦（,80,mg/d,）或安慰剂治疗,平均随访,56,个月,上海瑞金医院施仲伟,TRANSCEND,：,患者和治疗方案,TRANSCEND Investigators.Lancet 2008,TRANSCEND:,Time to Primary Outcome,HR:0.92(0.811.05),P,=0.2158,Years of Follow-up,Cumulative Incidence Rates,0.0,0.05,0.10,0.15,0.20,0,1,2,3,4,5,Telmisartan,Placebo,上海瑞金医院施仲伟,根据心肌梗死后试验推测，,-,阻滞剂在稳定性冠心病患者中可能也有心脏保护作用。但是，这种可能性从未在安慰剂对照的试验中得到证实。,-,阻滞剂的,心肌梗死后试验完成于其他二级预防措施如他汀类和,ACE,抑制剂治疗问世之前，这使,-,阻滞剂在“现代”治疗条件下的效益产生了某种不确定性。,-,阻滞剂在稳定性心绞痛患者中的较大规模试验，如,APSIS,和,TIBET,研究，未显示,-,阻滞剂和钙拮抗剂治疗组结果有显著差异。,ESC angina guidelines.Eur Heart J 2006,27:1341-1381,上海瑞金医院施仲伟,冠心病患者钙拮抗剂与,-,阻滞剂比较,上海瑞金医院施仲伟,Pepine CJ,et al.2003,Pepine CJ,et al.2003,INVEST:Primary Composite Endpoint,Cumulative(%),Time,(month),0,6,12,18,24,36,48,54,42,60,30,Calcium Antagonist Strategy,Non-Calcium Antagonist Strategy,RR=0.98(0.90 1.06),Log-Rank P=.57,0,5,10,15,20,25,上海瑞金医院施仲伟,上海瑞金医院施仲伟,COURAGE,：无死亡或心肌梗死生存率,Number at Risk,Medical Therapy 1138 1017 959834 638 408 192 30,PCI 1149 1013 952833 637 417 200 35,Years,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI+OMT,最佳药物治疗,（,OMT,）,Hazard ratio:1.05,95%CI=0.871.27,P=0.62,7,上海瑞金医院施仲伟,Boden WE,et al.NEJM 2007,慢性心绞痛：降低死亡率遭遇瓶颈,ACE,抑制剂不能进一步降低低危冠心病患者死亡率,ARB,不能进一步降低冠心病患者死亡率,介入治疗不能进一步降低低危冠心病患者死亡率,上海瑞金医院施仲伟,现代治疗模式不能满意控制心绞痛,尽管使用抗心绞痛药物,-,阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯,心绞痛患者仍然每周平均有两次心绞痛发作（,Pepine,1994,）,许多患者不能耐受足够剂量的,-,阻滞剂、钙拮抗剂或硝酸酯,-,阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂对血压、心率和房室结传导有明显抑制作用,临床需要研发没有上述限制因素的新型抗心绞痛药物,Eugene Braunwald,MD,FACC,COURAGE:Freedom from Angina,PCI+OMT,OMT,P value,Baseline,12%,13%,At 1 year,66%,58%,0.001,At 3 years,72%,67%,0.02,At 5 years,74%,72%,0.35,上海瑞金医院施仲伟,常用抗心绞痛药物绝对及相对禁忌证,-受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,严重心动过缓,肥厚梗阻型心肌病,心动过缓*,高度房室传导阻滞,重度主动脉瓣狭窄,窦房结功能异常*,病态窦房结综合征,使用西地那非类药物,房室传导阻滞*,不稳定重度心力衰竭,失代偿心力衰竭,哮喘和支气管痉挛疾病,严重抑郁,单纯血管痉挛性心绞痛,*,非二氢吡啶类,上海瑞金医院施仲伟,硝酸酯每天多次给药很快产生耐药性,安慰剂,ISDN 15 mg qid,ISDN 30 mg qid,ISDN 60 mg qid,ISDN 120 mg qid,h,剂量后时间,200,300,400,500,时间（,s,）,0,2,4,6,8,200,300,400,500,时间（,s,）,h,剂量后时间,0,2,4,6,8,急性治疗,持续治疗,心绞痛发生时间,(,平均,SD,),0,0,MSMI,：长期用硝酸酯显著增加死亡率,国际多中心心肌缺血前瞻性观察研究（,n=1042,）,Nakamura Y,et al.1999,上海瑞金医院施仲伟,慢性心绞痛：控制症状仍然不如人意,-阻滞剂、,钙拮抗剂、硝酸酯各有其限制因素,现代药物治疗下多数患者很难靠介入治疗改善症状,现代治疗条件下多数患者仍然不能完全避免心绞痛,上海瑞金医院施仲伟,尼可地尔：一种多用途的药物：好得令人不敢相信,?,尼可地尔,适用于各种类型心绞痛,上海瑞金医院施仲伟,0%,20%,80%,100%,40%,60%,71.6%,心绞痛,71.8%,劳力型心绞痛,75.9%,卧位心绞痛,67.3%,心肌梗死后心绞痛,72.6%,变异型心绞痛,71.8%,不稳定心绞痛,73.5%,混合性心绞痛,总有效率,71.8%,（,n=8349,）,日本冠状动脉疾病（,JCAD,）研究,主要终点事件：总死亡率,Horinaka S,et al.Circ J 2010,10,7.5,总死亡率,（,%）,0,0.5,1.5,2,2.5,3,时间（年）,0,1,5,2.5,对照组,尼可地尔,HR 0.65(0.510.84),p=0.0007,35,%,上海瑞金医院施仲伟,日本二级预防指南中尼可地尔的定位,降低死亡率,缓解心肌缺血,劳力性心绞痛,痉挛性心绞痛,阿司匹林,他汀类,ACEI,ARB,-,受体阻滞剂,尼可地尔,硝酸酯类,钙拮抗剂,上海瑞金医院施仲伟,