单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十五章,抗高血压药,1993,年世界卫生组织和国际高血压学会制定的高血压诊断标准：,正常人血压：,收缩压（,SBP,）,18.7kPa,（,140mmHg,）,舒张压（,DBP,）,12.0kPa,（,90mmHg,）,成人高血压：（,SBP,）,18.7kPa,（,140mmHg,）,和（或）（,DBP,）,12.0kPa,（,90mmHg,）,轻度高血压：（,SBP,）,18.7,24.0kPa,（,140,180mmHg,）,和（或）（,DBP,）,12.0,14.0kPa,（,90,105mmHg,）,形成动脉血压的基本因素,心输出量,外周阻力,心脏功能,血容量,回心血量,小动脉紧张度,血压的主要调节系统,1.,交感神经系统,：,中枢：,2,：激动抑制性神经元，外周交感活性降低,2,：激动兴奋性神经元，外周交感活性增高,外周：突触前：,2,：负反馈，抑制递质释放,2,：正反馈，促进递质释放,突触后：,1,：血管收缩，外周阻力增加,2,：血管收缩，外周阻力增加,1,：心脏兴奋，心输出量增加,2,：血管扩张，外周阻力降低,1,：肾素释放增加（肾小球旁细胞）,2.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,血压的主要调节系统,1.,交感神经系统,：,中枢：,2,：激动抑制性神经元，外周交感活性降低,2,：激动兴奋性神经元，外周交感活性增高,外周：突触前：,2,：负反馈，抑制递质释放,2,：正反馈，促进递质释放,突触后：,1,：血管收缩，外周阻力增加,2,：血管收缩，外周阻力增加,1,：心脏兴奋，心输出量增加,2,：血管扩张，外周阻力降低,1,：肾素释放增加（肾小球旁细胞）,2.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,血压的主要调节系统,1.,交感神经系统,：,中枢：,2,：激动抑制性神经元，外周交感活性降低,2,：激动兴奋性神经元，外周交感活性增高,外周：突触前：,2,：负反馈，抑制递质释放,2,：正反馈，促进递质释放,突触后：,1,：血管收缩，外周阻力增加,2,：血管收缩，外周阻力增加,1,：心脏兴奋，心输出量增加,2,：血管扩张，外周阻力降低,1,：肾素释放增加（肾小球旁细胞）,2.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,抗高血压药分类,一、主要影响血容量的抗高血压药,-,利尿药,二、,肾上腺素受体阻断药,-,普萘洛尔等,三、钙拮抗药,-,硝苯地平等,四、肾素,-,血管紧张素系统抑制药,-ACEI,五、交感神经抑制药,六、血管舒张药,-,肼曲嗪等,1993,年,WHO/ISH,建议的一线降压药,1.,利尿药：,氢氯噻嗪,2.,受体阻断药：,普萘洛尔、美托洛尔,阿替洛尔、卡维地尔,3.,钙拮抗药,（二氢吡啶类）,：,硝苯地平、尼群地平,氨氯地平、拉西地平,4.,血管紧张素转化酶抑制药：,卡托普利、,依那普利、苯那普利等,5.,1,受体阻断药：,哌唑嗪、特拉唑嗪,多沙唑嗪、曲马唑嗪,一、主要影响血容量的抗高血压药,-,噻嗪类,氢氯噻嗪,hydrochlorothiazide,抗高血压药,降压机制：,排钠利尿,用药早期,：细胞外液和血容量减少。,长期用药,：（,1,）降低动脉壁细胞内,Na,+,含量，,进而减少细胞内,Ca,2+,。,（,2,）降低血管对血管收缩剂（,NA,）,的反应性。,（,3,）诱导动脉壁产生扩血管物质，,如：缓激肽、,PGs,一、主要影响血容量的抗高血压药,-,噻嗪类,氢氯噻嗪,hydrochlorothiazide,抗高血压药,降压应用：,各型高血压,（轻、中、重度）,不良反应：,（,1,）水电解质紊乱；,（,2,）对代谢的影响：升高血脂,（剂量依赖）,升高血糖,应使用较小剂量,（,12.5,25mg/day,）,。,一、主要影响血容量的抗高血压药,-,噻嗪类,抗高血压药,降压机制,：,1.,减少心输出量：,阻断心脏,1,受体,2.,抑制肾素分泌：,阻断肾脏,1,受体,3.,降低外周交感神经活性：,阻断交感神经突触前膜,2,受体,4.,中枢降压作用：,阻断中枢,受体,5.,降低压力感受器的敏感性,6.,增加,PGI,2,合成,降压应用,：,轻、中度高血压,二、,受体阻断药,一、主要影响血容量的抗高血压药,-,噻嗪类,抗高血压药,降压机制,：,阻滞,Ca,2+,通道，抑制,Ca,2+,内流，舒,张血管平滑肌。,降压特点,：,1.,血压水平越高，降压作用越显著；,2.,降压效果与给药途径无关，但显,效快慢有差别；,3.,不减少心、脑、肾等脏器血流量；,4.,长期使用可逆转心肌肥厚。,降压应用,：,轻、中、重度高血压,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,-,硝苯地平,nifedipine,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,作用机制,：,抑制,血管紧张素转化酶,（,ACE,）。,1.,抑制循环中,RAAS,；,2.,抑制局部组织中的,RAAS,；,3.,减少缓激肽的降解；,药理作用,：（,1,）舒张血管，降低血压；,（,2,）增加心、脑、肾血流量；,（,3,）防止或逆转心肌肥厚与血管壁,增厚等病理性重构；,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,作用机制,：,抑制,血管紧张素转化酶,（,ACE,）。,1.,抑制循环中,RAAS,；,2.,抑制局部组织中的,RAAS,；,3.,减少缓激肽的降解；,药理作用,：（,1,）舒张血管，降低血压；,（,2,）增加心、脑、肾血流量；,（,3,）防止或逆转心肌肥厚与血管壁,增厚等病理性重构；,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,卡托普利与酶的活性部位结合图,O O,SCH2CH C N C C=,卡托普利,H,Zn,2+,H,+,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,作用机制,：,抑制,血管紧张素转化酶,（,ACE,）。,1.,抑制循环中,RAAS,；,2.,抑制局部组织中的,RAAS,；,3.,减少缓激肽的降解；,药理作用,：（,1,）舒张血管，降低血压；,（,2,）增加心、脑、肾血流量；,（,3,）防止或逆转心肌肥厚与血管壁,增厚等病理性,重构,；,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,降压特点,：,1.,不伴有反射性心率加快，降低心,肌耗氧量；,2.,不易引起电解质紊乱和脂肪代谢,障碍，增加机体对胰岛素的敏感性；,3.,心脏保护作用；,4.,保护肾脏。,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,临床应用,：,1.,高血压（各型）,2.,慢性心功能不全,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,不良反应,：,1.,低血压；,2.,肾功能损害；,3.,高血钾；,4.,咳嗽；,5.,血管神经性水肿。,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,可乐定,clonidine,降压原理,：,1.,激动延髓腹外侧嘴部,I,1,-,咪唑啉受体,2.,激动延髓孤束核突触后膜的,2,受体，,降低外周交感神经活性；,3.,激动外周交感神经突触前膜的,2,受,体，引起负反馈，,NA,释放减少。,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,五、交感神经抑制药,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,降压特点,：,1.,口服有效，作用快；,2.,降压作用较强（高血压 正常血压）,3.,可抑制胃肠道的运动和分泌，久用,降低肾血流量和肾小球滤过率；,4.,静脉用药可引起短暂的血压升高；,（激动外周突触后膜,1,受体）,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药,可乐定,clonidine,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,临床应用,：,中度高血压,；,吗啡类药物的戒断症状,（激动脑内阿片受体）,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药,可乐定,clonidine,不良反应,：,1.,水钠潴留,2.,停药反应,3.,镇静、嗜睡等,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药,甲基多巴,methyldopa,1.,降压作用似,clonidine,，慢、久；,2.,不减少肾血流量和肾小球滤过率，,适用于伴有肾功能不良的高血压。,多巴脱羧酶,-,羟化酶,甲基多巴,-,甲基多巴胺,-,甲基去甲肾上腺素,降低血压,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,五、交感神经抑制药,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药,（二）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：,利血平,（三）神经节阻断药（,N,1,受体阻断药）：,美加明,（四）肾上腺素受体阻断药：,1,受体阻断药,哌唑嗪,prazosin,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,（四）肾上腺素受体阻断药：,1,受体阻断药,哌唑嗪,prazosin,作用,：选择性阻断,突触后膜,1,受体,，舒张静脉及小,动脉。,优点,：,1.,对心脏无作用，不引起心率加快；,2.,降低血脂：,TG,LDL-ch,HDL-ch,3.,对肾血流量和肾小球滤过率无影响；,4.,不引起血浆肾素活性升高。,缺点：首次用药可引起,“首剂现象”,应用,：各型高血压（或肾性高血压）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,六、血管舒张药,作用机制,：,1.,体内产生,NO,，激活,GC,，使,cGMP,增加，干预,Ca,2+,内,流及,Ca,2+,的释放，降低细胞内游离,Ca,2+,浓度。,肼屈嗪,（舒张小动脉）,硝普钠,（小动脉及静脉）,2.,开放钾通道，促进,K,+,外流，使细胞膜超极化。,膜兴奋性,Ca+,的内流 血管平滑肌舒张,BP,（钾通道开放药）,米诺地尔、二氮嗪,（舒张小动脉）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,共同缺点,：,1.,反射性心率加快，增加心肌耗氧量；,（合用,受体阻断药）,2.,肾素分泌增加，使,RAAS,功能亢进；,（合用,受体阻断药）,3.,水钠潴留,（合用利尿药）,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,六、血管舒张药,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,肼屈嗪,hydralazine,应用：中度高血压（尤其舒张压较高者）,不良反应：,1.,可诱发或加重心绞痛，因降压引起交感神经活,性增强；,2.,长期大量应用可致,红斑狼疮样综合征,和,类风湿,性关节炎,。,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,六、血管舒张药,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,注意事项：,1,、口服不吸收,需静滴给药,起效快；,2,、应避光,:,因对光敏感,见光分解，,新鲜配制，现用现配。,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,六、血管舒张药,硝普钠,sodium nitroprusside,应用：高血压危象、高血压脑病,不良反应：长期大量使用，可致,-SCN,-,（硫氰化,物）,蓄积中毒，可致甲状腺功能减退。,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二氮嗪,diazoxide,应用：高血压危象、高血压脑病,不良反应：抑制胰岛素分泌，升高血糖。,二、,受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,六、血管舒张药,米诺地尔,minoxidil,长压定,应用：重度和顽固性高血压,不良反应：长期使用可致多毛症。,高血压原则,一、非药物治疗,:,对肥胖型高血压患者,适当参加力所能及的活动、锻炼，减轻体重；戒烟、酒；限制食盐摄取量。,高血压原则,二、 药物治疗,:,高血压病需,长期用药,，故治疗应选作用温和、持久；不良反应少；使用方便的药物。在治疗中，根据高血压病情轻、中、重度及伴发症情况，合理选择药物及治疗方案。,高血压药物治疗的新概念,一、有效治疗与终生治疗,目标血压：,138/83mmHg,二、保护靶器官,三、平稳降压,四、个体化治疗,五、联合用药,高血压原则,个体化原则：,1,、要求按照病人的年龄、病程长短、心血管功能状态、有无并发症或其他疾病来选择降压药，做到,因人而异,;,(1),一般从,单一,药物,小剂量,开始,;,(2),尽量选用,长,效药,一天给药一次,;,(3),如一天用药一次,以,早上,服用效好,;,早上,6-10Am,、午后,4-8Pm,各有一个血压的高峰时期；,高血压原则,2,、,选择用药,:,(1),肝,功能不良选用,阿替洛尔,(,主要从肾脏清除,),；,(2),肾,功能不良选用,美托洛尔,(,主要从肝脏代谢,),(3),合并,心,绞痛选用,钙拮抗药,和,受体,阻断药；,(4),有脑卒中者,不,宜选用作用于中枢的降压药；,(5),年轻患者适宜,受体阻断药；,(6),老年患者适宜噻嗪类利尿药；,限钠、戒烟、酒及其他非药物治疗措施,利尿药或,/+,受体阻断药或,/ACEI,利尿药或,/+,受体阻断药或,/ACEI,+,钙拮抗药（中度高血压）,钙拮抗药,+,血管扩张药,+,中枢性降压药,强效血管扩张药,+,强效利尿药,(,三,),临床常用的“,阶梯式治疗方案,”,思考,：,抗高血压药按作用机制的不同,分为,几类,?,每一类,抗高血压,药,的,代表药,？,控制性,降压药,-,硝普钠,？,血管平滑肌松弛药与,受体阻断药和利尿药联合应用治疗高血压的药理基础,?,