,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十二章,抗 心 律 失 常 药,第二十二章抗 心 律 失 常 药,1,心动,节律,和,频率,的异常。,缓慢型心律失常：常用,异丙肾、阿托品,治疗。,快速型心律失常：机理复杂，药物多样,2024/11/19,2,心动节律和频率的异常。2023/10/72,第一节,心律失常的电生理学基础,一、正常心肌电生理,2024/11/19,3,第一节 心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理2023,（一）心肌细胞膜电位,0相：,Na,+,内流（,Ca,2+,内流）,1相：,K,+,外流、,Cl,-,内流,2相：,Ca,2+,内流、,K,+,外流,3相：,K,+,外流,4相：排出,Na,+,、,摄入,K,+,0,3相的时程称动作电位时程,（action potential duration,APD）,2024/11/19,4,（一）心肌细胞膜电位0相：Na+内流（Ca2+内流）202,（二）快反应和慢反应电活动,快反应电活动：,心工作肌、传导系统细胞的膜电位大，除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动。除极由,Na,+,内流,引起。,慢反应电活动：,窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极速率慢，传导速度也慢，呈慢反应电活动。除极由,Ca,2+,内流,引起,2024/11/19,5,（二）快反应和慢反应电活动快反应电活动：心工作肌、传导系统细,2024/11/19,6,2023/10/76,（三）膜反应性和传导速度,膜反应性,是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。,膜电位高，传导速度快。反之，则传导速度慢。,2024/11/19,7,（三）膜反应性和传导速度膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0,（四）有效不应期：,从除极开始至膜电位恢复到能对刺激发生可扩布的动作电位，这段时间即为有效不应期。,(,effective refractory period,ERP）,2024/11/19,8,（四）有效不应期：从除极开始至膜电位恢复到能对刺激发生可扩布,1,冲动形成障碍,1,）,自律性异常是引起异位心律失常的主要机制之一。,2,）后除极和触发活动,是引起心律失常的一个重要因素。,2,冲动传导障碍,1,）单纯性传导障碍，,包括传导减慢、递减传导及单向传导阻滞,2,）折返激动。,第二节 心律失常发生机制,2024/11/19,9,1 冲动形成障碍 2 冲动传导障碍 第二节 心律失,一、冲动形成障碍,1.自律性增高,自发除极速率,最大舒张电位上升,阈电位下移,2.后除极与触发活动,早后除极（,EAD）：,发生在2、3相，由,Ca,2+,内流引起。,复极过长，易于发生。,滞后除极（,DAD）：,发生在4相，因胞内,Ca,2+,，诱发,Na,+,短暂,内流。,2024/11/19,10,一、冲动形成障碍1.自律性增高 自发除极速率2023/,11,mV,t(s),2,3,早后除极与触发活动,2024/11/19,11,11 mV t(s)23早后除极与触发活动2023/10/7,12,mV,t(s),4,4,滞后除极,触发活动,2024/11/19,12,12 mV t(s)44滞后除极触发活动2023/10/71,2024/11/19,13,2023/10/713,二、,冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍,传导减慢、传导阻滞、,单向传导阻滞,2.折返激动,冲动经环形通路返回其,起源的部位，而反复运,行的现象。,2024/11/19,14,二、冲动传导障碍1.单纯性传导障碍2023/10/714,第三节 抗心律失常药的基本 作用机制和分类,一、抗心律失常药的基本作用机制,（一）降低自律性,最大舒张电位（促进,K,+,外流，利多卡因）,上移阈电位,4相自动除极速率（奎尼丁、维拉帕米）,2024/11/19,15,第三节 抗心律失常药的基本 作用机制和分,（二）减少后除极与触发活动,1.减少早后除极 促进或加速复极,2.减少晚后除极 减少细胞内,Ca,2+,的蓄积,（三）改变膜反应性而改变传导性,传导 取消单向传导阻滞,传导 变单向传导阻滞为双向传导阻滞,2024/11/19,16,（二）减少后除极与触发活动2023/10/716,（四）改变,ERP,及,APD,而终止折返,1.,APD、ERP，,ERP,更明显，,ERP/APD,比值，,绝对延长,ERP,2.,APD、ERP，,APD,更显著，,ERP/APD,值，,相对延长,ERP,3.,使邻近细胞,ERP,的不均一趋向均一,2024/11/19,17,（四）改变ERP及APD而终止折返2023/10/717,二、抗心律失常药的分类,I,类 钠通道阻滞药,I,A,类：适度阻滞钠通道奎尼丁,IB,类：轻度阻滞钠通道利多卡因,IC,类：明显阻滞钠通道氟卡尼,类,肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔,类 选择性延长复极过程的药 胺碘酮,类 钙拮抗药 维拉帕米,2024/11/19,18,二、抗心律失常药的分类I类 钠通道阻滞药2023/10/,第四节 常用抗心律失常药,一、,I,类药钠通道阻滞药,（一）,A,类适度,阻断钠内流，轻度抑制钾外流,奎尼丁(,quinidine),是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强510倍。,2024/11/19,19,第四节 常用抗心律失常药一、I类药钠通道阻滞药2023,药理作用,1.降低自律性：抑制4相钠内流，使4相自动除极速率,2.减慢传导速度：抑制0相钠内流,3.延长有效不应期：抑制3相钾外流,4.膜稳定作用：抑制钠、钙内流和钾的外流,5.对植物神经的影响：,抗,受体，使血管扩张，血压，反射性兴奋交感神经。,抗,M,胆碱受体,2024/11/19,20,药理作用1.降低自律性：抑制4相钠内流，使4相自动除极速,临床应用,广谱,房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律,室上性及室性心动过速,2024/11/19,21,临床应用 广谱2023/10/721,不良反应,1.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻,2.,CNS：,听觉、视觉障碍，精神错乱,3.过敏反应：药热、血小板减少,4.心血管反应：,低血压,室内传导阻滞、窦房阻滞、房室阻,滞，,奎尼丁晕厥,。心电图监护。,2024/11/19,22,不良反应1.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻2023/10/,普鲁卡因胺,降低异位节律，减慢传导速度，延长,APD,及,ERP。,用,于室性早搏，室性心动过速。,可口服，但久用不良反应多。红斑性狼疮,样综合征。,2024/11/19,23,普鲁卡因胺降低异位节律，减慢传导速度，延长APD2023/1,I,B,类药物,轻度,阻滞钠通道：影响传导，降低自律性,促钾外流：缩短复极过程，以缩短,APD,更,显著，,相对延长,ERP,2024/11/19,24,IB类药物轻度阻滞钠通道：影响传导，降低自律性2023/10,利多卡因（,lidocaine),药理作用,仅影响希-浦系统,1、降低自律性，提高心室致颤阈,2、缩短,APD，,相对延长,ERP：,阻止2相钠内流及促钾外流，相对延长有效不应期。,2024/11/19,25,利多卡因（lidocaine)药理作用202,3、改变病区传导：对传导的影响比较复杂,治疗量下：对传导没有明显影响。,低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。,高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。,心肌缺血部位,血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导，,大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。,2024/11/19,26,3、改变病区传导：对传导的影响比较复杂 治疗量下：对传导没,用途,利多卡因,各种,室性,心律失常,#,如洋地黄中毒引起的心律失常。,#,急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的,室性早搏、,室性心动过速及室颤。,用途,2024/11/19,27,用途利多卡因 各种室性心律失常 用途2023/10,苯妥英钠,抗心律失常作用：,降低希-浦纤维自律性，抑制触发活动,影响传导速度：大剂量减慢，小剂量、低血钾时加快,缩短,APD，,相对延长,ERP,临床应用：,各种,室性,心律失常，,强心甙中毒疗效好,2024/11/19,28,苯妥英钠抗心律失常作用：2023/10/728,美西律,为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似，但口服有效且维时长达6-8小时。,急性心梗所致室早,。,2024/11/19,29,美西律为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似，但口服有效且维,I,C,类药物,明显,抑制钠通道，减慢0相除极速率及传导速度，降低自律性。,对复极过程无明显影响,2024/11/19,30,IC类药物明显抑制钠通道，减慢0相除极速率及传导速度，降低自,普罗帕酮（心律平）,降低自律性，减慢传导速度，延长,APD,及,ERP，,且,减慢传导的程度超过延长,ERP，,易,于引起折返冲动。,有,受体阻断作用,轻度负性肌力作用,对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致心律失常，,仅用于危及生命的心律失常,。,2024/11/19,31,普罗帕酮（心律平）降低自律性，减慢传导速度，延长APD及ER,二、,II,类药,肾上腺素受体阻断药,抗心律失常机理：,1、,受体阻断作用,2、高浓度时膜稳定作用,3、阻滞钠通道、促钾通道作用,4、抗心肌缺血、改善心肌病变,2024/11/19,32,二、II类药肾上腺素受体阻断药抗心律失常机理：2023/,普萘洛尔（,propranolol),药理作用：,降低自律性,，心率,，防止触发活动,膜稳定作用，减慢房室结的传导速度,延长房室结的,ERP,临,床应用：,各种,与交感神经兴奋有关,的室性心律失常、,室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病,2024/11/19,33,普萘洛尔（propranolol)药理作用：2023/10/,美托洛尔,选择性,1,受体阻断药，用于心肌梗死，可减少严重心律失常的发生。,2024/11/19,34,美托洛尔2023/10/7,三、,类药选择性延长,复极,的药物,胺 碘 酮（,amiodarone）,药理作用：,阻滞钾、钠、钙通道及,、受体，,阻断,T,3,、T,4,与其受体的结合,1、窦房结及浦氏纤维的自律性,2、房室结及浦氏纤维的传导速度,3、显著延长心房及浦氏纤维的,APD,及,ERP,4、,扩张冠脉，降低心肌耗氧，缩小心梗面积,2024/11/19,35,三、类药选择性延长复极的药物,【应用】,广谱,抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。,由于其不良反应，,仅用于顽固性心律失常,。,2024/11/19,36,【应用】2023/10/736,【不良反应】,较多,1.胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退,2.角膜沉积：角膜见黄色微粒沉积,3.甲状腺功能紊乱,4.,肺纤维化：,可致间质性肺炎，形成肺纤,维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,2024/11/19,37,【不良反应】较多1.胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退,四、,IV,类药钙拮抗药,维拉帕米（,verapamil),（,异搏定）,药理作用：,1、降低自律性：,窦房结，抑制4相钙的内流。,2、减慢传导：,房室结，抑制0相除极速率。,3、延长不应期：,延长慢反应细胞的,ERP，,因阻断钙,通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下,也可延长浦氏纤维的,ERP。,2024/11/19,38,四、IV类药钙拮抗药 维拉帕米（verap,4、,对,血管的作用,舒张外周血管,外周阻力，血压,舒张冠状血管缺血心肌冠脉血流量及侧枝循环血流量,2024/11/19,39,4、对血管的作用2023/10/739,用于,室上性心律失常,，特别是房室交界性，,对房颤、房扑也有效。,抗缺血复灌性心律失常。,该药一般不与,受体阻断药合用（有心脏