单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病诊疗进展,冠心病诊疗进展,中国心血管病报告,2013,2014,年,8,月,8,日，,中国心血管病报告,2013,发布。报告显示，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为,38.7%,，城市为,41.1%,；中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后,10,年心血管病患病人数仍将快速增长。目前，每,5,个成人中有,1,人患心血管病，且患病率处于持续上升阶段。,中国心血管病报告20132014年8月8日，中国心血管病报,1,、心血管病患病情况,表,-,心血管疾病患病人数,1、心血管病患病情况,2,、心血管病死亡情况,全国心血管病总死亡率从,2004,年的,240.03/10,万升至,2010,年的,268.92/10,万；从,2009,年起，中国心血管病死亡率的上升趋势明显趋缓，有形成平台期态势；,2012,年心血管病死亡率为,255/10,万，每,5,例死亡中有,2,例死于心血管病。,缺血性心脏病、高血压性心脏病、脑血管病死亡率均呈上升趋势，每年上升幅度分别为,5.05%,、,2.08%,、,1.02%,，而风湿性心脏病死亡率，以每年,7.02%,的幅度明显下降。,每年约,350,万人死于心血管病,每天,9590,人，每小时,400,人，每,10,秒钟,1,人死于心血管病。,2、心血管病死亡情况,图,-1990,年,2012,年中国城乡居民心血管病死亡率变化,图-1990年2012年中国城乡居民心血管病死亡率变化,图,-2012,年中国城市居民主要疾病死因构成比（,%,）,图-2012年中国城市居民主要疾病死因构成比（%）,图,-2012,年中国农村居民主要疾病死因构成比（,%,）,图-2012年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）,冠心病,无论城市、农村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均随年龄的增加而增加，,40,岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。,冠心病无论城市、农村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均随年,图,-2002,年,2011,年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,图-2002年2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,图,-2002,年,2011,年城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势,图-2002年2011年城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势,心脏性猝死,中国人群心脏性猝死发生率为,41.8/10,万人。男性高于女性（,44.6/10,万,vs39.0/10,万），心脏性猝死的发生率随着年龄的增加显著增加。估计全国每年发生心脏性猝死,54.4,万例。,本文根据,中国心血管病报告编写组,中国心血管病报告,2013,概要,整理，来源：中国循环杂志,2014,年,7,月第,29,卷第,7,期（总第,193,期）,心脏性猝死 中国人群心脏性猝死发生率为41.8/10万人,动脉粥样硬化,的形成和发展,伴随一生的风险,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变,/,破裂,内皮功能失调,10,岁开始,30,岁开始,40,岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.,动脉粥样硬化的形成和发展伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤,斑块,冠脉多普勒血流显像（,Flow-wire,）,CT,血管造影,血管腔内超声,血流储备分数,光学相干断层成像,血管造影,斑块冠脉多普勒血流显像（Flow-wire）CT血管造影血管,严重冠脉狭窄,炎症反应,血小板和凝血,内皮功能障碍,微循环障碍,血管痉挛,心肌缺血,严重冠脉狭窄炎症反应血小板和凝血内皮功能障碍微循环障碍血管痉,IHD,治疗新理念,以斑块为中心,以心肌细胞为中心,IHD治疗新理念以斑块为中心 以心肌细胞,冠心病分型（临床类型）,隐匿型(无症状心肌缺血)：,无症状，但有心肌缺血（静息时或负荷试验后）,心绞痛型：,一过性心肌供血不足,发作性胸骨后疼痛,心肌梗塞型：,冠脉闭塞,心肌缺血性坏死,剧烈胸痛,心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)：,长期心肌缺血,心肌纤维化,心脏增大、心力衰竭、心律失常,猝死型：,心肌缺血,电生理紊乱,严重心律失常,心跳骤停,其他：冠脉痉挛；梅毒；炎症；栓塞；结缔组织病；创伤；先天性畸形,.,冠心病分型（临床类型）隐匿型(无症状心肌缺血)：无症状，但有,冠心病分类（内科学,8e 201303,）,慢性冠脉病（,CAD),慢性心肌缺血综合征（,CIS):,稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病,ACS:,冠心病分类（内科学8e 201303）慢性冠脉病（CAD),2013ESC,稳定性冠状动脉疾病,2013ESC稳定性冠状动脉疾病,2006,年稳定性心绞痛指南,2013,年稳定性冠心病指南,时隔,7,年,ESC,再次,推出,SCAD,指南,2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南时隔7年,新指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量,更新,定义,扩大了,SCAD,的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性,诊断与评估,强调,PTP,的重要性,在,PTP,基础上形成,SCAD,的三步决策流程,区分了诊断与评估流程,更新了风险分层的方法和标准,治疗,简化了药物治疗推荐,微调了药物治疗地位,重新评估了冠脉血运重建的价值,对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析,新指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新定义,重新定义了,SCAD,，扩大,了疾病,范畴,SCAD,：阻塞性,+,非阻塞性冠脉疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.2013 Aug 30,传统定义的,SCAD,左主冠脉狭窄,50%,，或,1,支,/,多个主要冠状动脉狭窄,70%,导致的由运动或应激引起的胸部症状,本指南定义的,SCAD,不仅包括,动脉粥样硬化性狭窄，,还考虑,微血管障碍,和,冠脉痉挛,导致的由运动或应激引起的胸部症状,重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴SCAD：阻塞性+非阻塞,瑞典注册研究：超过,60%,的女性胸痛患者和,30%,的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄,瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选,2006-2008,年间,12200,例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系,Johnston N,et al.Eur Heart J.2011;32(11):1331-6,1VD,：,1,支血管病变；,2VD,：,2,支或,2,支以上血管病变,瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者,非阻塞性,CAD,同样存在心肌缺血,但缺血特点与阻塞性,CAD,不同,弥漫性,心内膜下缺血,缺血成点状,散布于小面积范围内,Lanza GA,，,et al.Circulation.2010;121:2317-2325,非阻塞性CAD同样存在心肌缺血但缺血特点与阻塞性CAD不同,非阻塞性,CAD,同样具有极高心血管事件风险,Group1,：无症状,Group2,：有症状但冠脉正常,(0%,狭窄,),Group3,：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄,(1-49%,的狭窄,),合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、,LDL-C130mg/dL,、,HDL-C140mmHg,复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,Gulati M,et al.Arch Intern Med.2009 May 11;169(9):843-50,研究对比了,540,例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和,1000,例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的,CAD,患者，远期心血管事件风险也显著升高,非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状,指南强调,SCAD,具有多种发病机制,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.2013 Aug 30,心肌缺血的发病机制,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄,微血管功能障碍,局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛,以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,指南强调SCAD具有多种发病机制The Task Force,指南强调根据验前概率,PTP,制定诊断和检查决策,PTP,是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。,影响,PTP,的因素有性别、年龄及症状,PTP,的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同,PTP,的临床意义：,白色：,PTP85%,，可被认为存在,SCAD,，仅需进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.2013 Aug 30,指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策PTP是指特定患,在,PTP,基础上形成了,SCAD,的,3,步决策流程,一旦确诊,SCAD,，即开始最优化药物治疗,确定疾病的临床可能性,Nothing,85%,：为进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息,低危,(,死亡率,1%/,年,),中危,(1%,死亡率,3%/,年,),高危,(,死亡率,3%/,年,),OMT,，考虑,ICA,(,基于共存疾病和患者喜好,),ICA(+FFR,如需要,),(+,血运重建，如适合,),+OMT,OMT,症状改善,?,持续,OMT,强化药物治疗,症状改善,?,是,否,否,是,OMT,：最佳药物治疗；,ICA,：有创冠脉造影；,FFR,：血流储备分数,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.,Eur Heart J.2013 Aug 30,进一步的危险分层鉴别可能从血运重建获益的高危患者确诊SCA,治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一,Opie LH 2012.Nitrates and Newer Antianginals.,治疗方面：多靶点治疗成为指南制