单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔间隔室综合症,及腹内压监测,1,腹腔间隔室综合症1,多项研究表明,腹腔内压（,IAP,）,水平可以反映患者病情严重程度和指导预后判断，但,IAH/ACS,的发生常被忽视，病人得不到及时正确的诊断治疗，最终导致多系统器官功能衰竭而死亡。,引言,2,多项研究表明腹腔内压（IAP）水平可以反映患者病情严重程度和,ACS,虽然发病率不高，但病死率高达,62.5%,75%,。,专家指出：“在,ICU,，不测量腹内压甚至未想到它是不明智的，就像人们如果不测量体温就不能发现发热一样”。,认,识,不,足,引言,监测,处理,认识,3,专家指出：“在ICU，不测量腹内压甚至未想到它是不明智的，就,1,2,3,4,5,历史背景及相关概念定义,病因及发病机制,临床表现及诊断,IAP,监测,ACS,的综合处理及护理,提纲,4,12345历史背景及相关概念定义病因及发病机制临床表现及诊断,1890,年,Heinricius,动物实验发现,当腹内压力增高到一定程度时,(27-,46cmH2O),，导致猫和猪的死亡。,1951,年，报道了手术时肠管高度扩,张，腹壁张力大而强行关腹的病人，,有较高的死亡率。,历史背景,19,世纪末，腹内压力增高导致,动物和人体的生理变化既有描述。,1876 Wendtin,描述了肾功能损害,可能与腹内压升高有关。,1876,1890,1951,19,世纪末,5,1890年Heinricius动物实验发现 19,1980,年，,Kron,和他的同事第一次使用了,ACS,这一术语，但意识到腹腔作为一个密闭的腔室、腹内压增高导致腹腔间室综合征近年来才逐渐受到重视。,2004,年,12,月在澳大利亚召开世界腹腔间室综合征大会，这次大会规范和定义了相关概念，并成立了世界,腹腔间室综合征学会,（,World Society of Abdominal Compartment Syndrome,，,WSACS,）,历史背景,1980,2004,6,1980年，2004年12月在澳大利亚召,2006,年,WSACS,第二次会议中将腹腔间隔室综合征的定义统一下来。,2007,年,WSACS,在比利时召开了第三届国际,ACS,专题会议，会议对,IAH,和,ACS,进行了重新定义，提出了,IAH,分级和,ACS,分类方案；并建立了精确的,(IAP),标准化监测方法。,历史背景,2006,2007,7,2006年WSACS第二次会议中将腹腔间隔室综合征的定义统一,相关概念定义,间隔综合症,是指在一局限的间隙内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。,骨筋膜间隙综合症、青光眼、颅内高压综合症、腹内高压综合症,8,相关概念定义间隔综合症是指在一局限的间隙内，压力升高所引起组,多间室综合症,在危重患者可同时出现多个体内腔隙的高压，并导致颅内间室综合症、胸腔间室综合症、腹腔间室综合症、和盆腔间室综合症，统称为多间室综合症。,相关概念定义,腹腔间室综合症最为关键，可以导致继发的颅内间室综合症、胸腔间室综合症等。,9,多间室综合症在危重患者可同时出现多个体内腔隙的高压，并导致颅,生理状态下腹内压平均为,0,或接近,0.,。,危重患者正常腹内压波动于,57mmHg,。,腹腔灌注压,=,平均动脉压腹腔压。,IAH,和,ACS,治疗过程中，腹腔灌注压是一个,预示中止复苏和患者存活的指标。,腹内压,腹腔灌注压,相关概念定义,10,生理状态下腹内压平均为0或接近0.。腹腔灌注压=平均动脉压,因此，,IAH,与,ACS,是同一病理过程的不同阶段，,IAH,是,ACS,的早期表现,，,ACS,是腹内压急性升高的结局！,IAHlAP,病理性持续或反复,的升高,12 mmHg,。,ACS,持续,lAP20mmHg(,存在或不存在腹腔灌注压,APP30,；高体重指数,(BMI),和中央型肥胖者。,胃肠内容物增加：胃轻瘫及胃肠动力障碍、肠梗阻。,腹腔内容物增加：腹腔积血积气,(,腹腔镜检查时的,CO2,气腹,),腹水、肿瘤、手术腹腔,填塞等,。,危险因素（病因）,腹腔因素,13,腹壁顺应性减弱：大面积创伤烧伤焦痂、气囊抗危险因素（病因）,毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏：见于酸中毒,(pH5,升,/24,小时）；急性胰腺炎等严重腹腔内感染。,非腹腔因素,危险因素（病因）,毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏,组织间隙液体积聚、肠腔内渗出、肠道粘膜明显水肿,肠内容物急剧增加,腹内压升高！,14,毛细血管渗漏足量或过量的液体复苏：见于酸中毒(pH40cmH2o,低血压,1,、下腔静脉压迫狭窄；肾脏压迫或移位。,2,、圆腹征阳性,(,腹部前后径,/,横径,0.8),。,3,、,肠壁增厚；肠腔内外液体积聚。,腹内压,持续或进行性升高，,高于,20mmHg,32,诊断病 史腹部体征CT征象失血性及 感染性休克1、腹部高,IAH分级及处理原则,33,IAH分级及处理原则33,一、维持,IAH,ACS,患者的,APP,在,50,60mmHg,在实施液体复苏过程中，维持,APP,60mmHg,，即避免了脏器的低灌注，又可控制输入过多的液体，增加,IAP,，可提高患者的生存率。,IAH,ACS,的,综合处理,34,一、维持IAHACS患者的APP在 IAHACS的综,二、适当镇静和镇痛。,疼痛、激动、人,-,呼吸机不协调等均可增加胸腹肌肉紧张和,lAP,升高；镇静和麻醉可减低肌肉紧张，理论上能降低,IAP,。,对轻至中度,IAH,患者，可考虑短时试用神经肌肉阻滞剂。,35,二、适当镇静和镇痛。35,三、开放气道、正压通气。,ACS,常并发呼吸功能衰竭，需要及时给予强有力的呼吸支持。选择合适的通气模式及最佳,PEEP,压力控制或压力支持加,PEEP,，,PEEP,控制在,8-10cmH,2,o,，避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。,考虑呼吸机的使用,对腹内压的影响,36,考虑呼吸机的使用36,四、,血液净化。,控制体温,通过超滤减轻组织间隙水肿，保障液体复苏,通过血液滤过清除炎症介质，减轻炎性反应,37,四、血液净化。37,五、抗感染。,ACS,的患者通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位，需要及时采用针对性的广谱抗生素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响到患者整个治疗的成败。,38,五、抗感染。38,六、营养支持。,强调尽早肠道营养支持。过幽门的鼻饲管及胃肠动力药、泻剂的合理应用，可改善患者的肠道功能、提高患者对肠内营养的耐受性。耐受性差的患者，早期可经胃肠外营养支持，同时给予生长抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。,39,六、营养支持。39,七、选择合适的体位。对中至重度,IAH,或,ACS,患者，应考虑到床头抬高及俯卧位有潜在增加,IAP,的作用。,八、合适的胃肠减压方法。,鼻胃管引流、肛管排气、开塞露通便、吗丁啉及莫沙必利等促胃肠动力药。,考虑体位与,腹内压的关系,40,考虑体位与40,九、进行液体复苏的同时，防止过量输液。,动态监测,CVP,，如果机体处于血容量明显缺乏的状态，即使其他原因使,CVP,升高，经快速补液,CVP,不会再明显升高；如果机体血容量相对过多，即使,CVP,不升高，经快速补液,CVP,会较基础值明显升高，提示我们适当减慢输液速度，必要时辅以强心、利尿。,正确评价及应用,CVP,监测值,41,九、进行液体复苏的同时，防止过量输液。正确评价及应用41,十、中医药治疗：减轻腹腔内脏器水肿及积液，从而降,低腹内压。,(1),针刺足三里等穴调节肠管的运动。,(2),中药外敷：皮硝、芒硝、大黄等用甘油调为糊状放,在脐窝处外敷或装入布袋中腹部外敷，增加结肠张,力，使肠蠕动加快，促进排气。直接摄取腹腔渗液，,降低腹内压。,(3),生大黄经胃管、鼻空肠管灌注或保留灌肠增加肠张,力，促进肠蠕动。,42,十、中医药治疗：减轻腹腔内脏器水肿及积液，从而降42,十一、经皮插管减压术、腹腔镜减压术、开腹减压术。,43,十一、经皮插管减压术、腹腔镜减压术、开腹减压术。43,开腹减压后，腹腔敞开的处理,使用保护物覆盖或暂时关腹,(TAC),伤口,筋膜开放法,：即只缝合皮肤而不缝合主要筋膜；,巾钳关闭法,：即将治疗巾用巾钳固定于伤口周围皮肤，并覆盖以自粘性碘化塑料薄膜，当张力过高时移除巾钳即可降低腹腔压；,将,硅橡胶“,Bogota”,袋,缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜或皮肤上而暂时关腹；,将,无粘性透明塑料布,(nonsticky ViaDrape,，,3M,公司产品,),缝合于伤口周围皮肤上。,44,开腹减压后，腹腔敞开的处理使用保护物覆盖或暂时关腹(TA,I,AH,ACS,的,腹内压的动态监测及观察，腹围也可纳入监测范围。,合适的体位。,各系统的监护（呼吸、循环、肾脏、神经系统等）。,维持循环稳定，准确记录出入量。,保障有效呼吸机辅助通气。,护理,45,IAHACS的护理45,合理安全使用中药的内服及外敷,保持引流的持续和通畅，观察引流液的颜色、量和性质。,合适的途径、合理的营养支持,防止感染，保护腹腔暴露脏器,加强基础护理，预防并发症,预防下肢深静脉血栓,(DVT),心理护理,护理,IAH,ACS,的,46,合理安全使用中药的内服及外敷护理 IAHACS的46,谢谢,聆听！,47,谢谢聆听！47,