单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性心力衰竭的康复训练,湖北医药学院附属随州中心医院,张振建,慢性心力衰竭的康复训练湖北医药学院附属随州中心医院,慢性心衰的流行病学研究,慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段,已经成为一个巨大的医学和社会负担,慢性心衰的流行病学研究 慢性心力衰竭（CHF）是由于,慢性心衰已成为严重的社会负担,患病率：2美国人 1.4中国北方,住院率:7578%的患者每年住院2次,病死率：3040的患者在诊断后的一年内死亡；5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约50,费 用：60的患者合并疾病3种，服药6种；美国每年用于治疗心衰的费用近280亿美元；英国约消耗国家卫生服务局预算的2,慢性心衰已成为严重的社会负担患病率：2美国人 1.4中,现代医学心衰治疗模式的演变,20世纪,40-60年代,6080年代,8090年代,心肾模式,心脏循环模式,血流动力学模式,综合调控模式,20世纪,40-60年代,6080年代,8090年代,心肾模式,心脏循环模式,血流动力学模式,综合调控模式,90年代-目前,现代医学心衰治疗模式的演变 20世纪6080年代80,慢性心力衰竭治疗的发展历程,期：单纯洋地黄和利尿剂时代,期：血管扩张时代,期：正性肌力药物时代,期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代,期：分子心脏学时代（包括基因治疗等）,其他：心脏再同步治疗、心肌干细胞移植、,心脏移植等,慢性心力衰竭治疗的发展历程 期：单纯洋地黄和利尿剂时代,心衰治疗的困境,生存率,心功能,致残率高,生活质量低,运动能力无改善,ACE抑制剂,AT1受体拮抗剂,-受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的困境生存率ACE抑制剂,心衰治疗策略的转变,从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质,心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率,心衰治疗策略的转变从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修,慢性心力衰竭的阶段性治疗策略,NYHA分级 级 级 级 级,ACEI/ARB,利尿剂：,噻嗪类,袢利尿剂,螺内酯,洋地黄,受体阻滞剂,运动锻炼,慢性心力衰竭的阶段性治疗策略NYHA分级 级,心脏康复治疗的概念,心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常,心脏病康复学起源于冠心病的康复,近30年来发展迅速,康复对象从开始的,无合并症心肌梗死,病人扩展到,几乎所有心脏病病人,，包括介入疗法及手术后的病人,心脏康复治疗的概念心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾,心衰康复治疗的适应症,心脏移植术后,各型心脏病术后,起搏治疗患者,心肌病,瓣膜病、先心病,冠心病,心脏康复,心衰康复治疗的适应症心脏移植术后各型心脏病术后起搏治疗患者心,心衰康复治疗的内容,心衰的康复治疗内容包括有监测的运动训练医学评估；心理和营养咨询；教育及危险因素的控制等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石,心衰康复治疗的内容心衰的康复治疗内容包括有监测的运动训练医学,心衰康复治疗的内容,心脏康复,运动锻炼,心理支持,药物防治,健康教育,其他：如,饮食、,理疗等,:,综合应用,心衰康复治疗的内容心脏康复运动锻炼心理支持药物防治健康教育其,心衰患者活动能力下降的原因,肺脏通气,功能下降,血流动力,学异常,躯体疾病伴,焦虑、抑郁,运动能,力下降,内皮功能,异常,长期卧床,去适应,骨骼肌,缺血萎缩,心衰患者活动能力下降的原因肺脏通气血流动力躯体疾病伴运动能内,运动锻炼,病理重构,血管阻力,心率,静脉回流,左室充盈,射血分数,收缩功能?,呼吸系统,吸气强度,潮气量,神经系统,迷走张力,交感张力,动脉系统,内皮功能,张力,神经激素系统,血管紧张素释放,醛固酮,运动锻炼 病理重构血管阻力心率静脉回流,长期以来心衰治疗的误区卧床休息,卧床休息(3W)体力工作能力20%-25%,卧床休息(7-10天)，循环血容量700-800ml反射性心动过速，血粘度血栓,卧床休息(1w)肌肉体积和肌肉收缩力10%-15%,肺容量、肺活量、肺通气功能,氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合,长期卧床焦虑和抑郁,长期以来心衰治疗的误区卧床休息卧床休息(3W)体力工作能,心衰康复训练的循证医学依据,HF-ACTION,全因死亡率及再住院率下降11%,HR 0.89,95%CI,0.81-0.99,P=0.03,JAMA.2009;301(14):1439-1450,心衰康复训练的循证医学依据HF-ACTION全因死亡率及再,康复训练降低心血管事件发生率,HR,0.85,95%CI,0.74-0.99,P=0.03,JAMA.2009;301(14):1439-1450,康复训练降低心血管事件发生率HR,0.85 JAMA.2,康复训练显著改善心衰患者的运动能力,JAMA.2009;301(14):1439-1450,康复训练显著改善心衰患者的运动能力JAMA.2009;30,科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件,JAMA.2009;301(14):1439-1450,科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件JAMA.2009;,康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率,Circulation,2010;121:63-70,在康复疗程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推荐的心脏康复方案中同样提到心脏康复训练的持续性是至关重要的,康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率Circulation 2,持续的康复训练降低MI的发生率,Circulation,2010;121:63-70,专业医师指导下的康复训练，显著降低心梗发生率，但需要科学的、个体化的安排患者康复训练的频次,持续的康复训练降低MI的发生率Circulation 201,慢性心衰康复训练的适应症,心衰经治疗后代偿状态最少4周,说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率30次/分）,静息心率100次/分,轻到中度乏力,慢性心衰康复训练的适应症心衰经治疗后代偿状态最少4周,慢性心衰康复训练的禁忌症,新发生的心房颤动,3周内发生心肌梗死,需要外科手术的反流性心瓣膜病,中重度主动脉瓣狭窄,近期栓塞,静息或运动时出现复杂的室性心律失常,急性全身疾病或发热,NYHA 级心功能,未控制的糖尿病,运动中出现血压下降,3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难,1-3天内体重增加,1.8 kg,活动性心肌炎或心包炎,血栓性静脉炎,运动强度较低（40次/分,出现奔马律,肺内啰音增加,肺动脉第二心音亢进,脉压10 mmHg）,运动中室上性或室性早搏增加,大汗、面色苍白或出现晕厥,修改或终止训练计划的标准明显呼吸困难或乏力,AHA对于心衰康复训练的危险分层,AHA对于心衰康复训练的危险分层,运动强度的评价标准代谢当量,概念：1,MET,=每公斤体重*每分钟3.5ml的摄氧量，1,MET,代表安静坐位代谢水平,用途：确定运动强度,评定康复心脏功能水平,评定日常生活活动能力,特点：,不受受体阻滞的影响,运动试验与日常生活中能量供需关系,定量联系,运动强度的评价标准代谢当量概念：1MET=每公斤体重,无氧阈值（anaerobic threshold，AT）,概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量，相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率。可达最佳训练效果，同时运动的危险最低,评价安全性：当运动超过AT，血乳酸、儿茶酚胺浓度上升，运动性猝死风险增加,评价训练的有效性：接近AT的运动训练最为有效，小于AT无效，大于AT有害,评价方式：气体代谢仪（无创、准确但需专用设备）、乳酸法（有创）、BORG分级推算（简便、常用）,无氧阈值（anaerobic threshold，AT）概念,Borg量表（12-16分接近AT）,Borg量表（12-16分接近AT）,运动训练时间及频率,每次运动总时间：45-60分钟,准备活动：15-20分,训练活动：20-30分,结束活动：5-10分,频率以3-5次/周为宜，大于5次/周不再提升效果,6-8周方可见运动耐量提升,坚持不懈，终身治疗,运动训练时间及频率每次运动总时间：45-60分钟,康复训练的注意事项,医务人员咨询与指导，必要时监护下进行,理解个人的限制（个体化方案）,小量开始，逐渐增量、循序渐进,选择适当的运动，避免竞技性运动,只在感觉良好时运动,定期检查和修正运动处方，避免过度或不足,警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适,康复训练的注意事项医务人员咨询与指导，必要时监护下进行,运动适量的标志,运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话,运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复,运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好,无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）,运动适量的标志运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话,传统的康复训练方式,耐力锻炼：步行、慢跑、踏车等,阻力训练：器械,弹性运动：关节,呼吸功能康复：呼吸操等,传统的康复训练方式耐力锻炼：步行、慢跑、踏车等,近年来康复训练的新进展,水疗是近年来出现一种新型慢性心衰的康复训练方式,指对慢性心衰患者进行浸水、水中运动（如水中踏车、水中操等）,近年来康复训练的新进展水疗是近年来出现一种新型慢性心衰的康复,心衰患者的水疗,Tei的一项研究发现，心功能级的CHF患者，在41水中半卧化进行温水浴 30分钟后，左室内径减小，左室射血分数、心脏指数以及每搏量指数持续改善,Circulation,，1995，91：2582-2590,心衰患者的水疗Tei的一项研究发现，心功能级的CHF患,心衰患者的水疗,Mc Murry等进行的一项研究表明水中进行医用踏车训练比水外踏车可获得更高的心排量，训练效果更佳,Eur J Heart Failure,，,2006；8：308-313,心衰患者的水疗Mc Murry等进行的一项研究表明水中进行医,心衰患者水疗的可能机理,当浸水位达到横隔以上时，中心静脉压升高，回血血量增加，而血管顺应性不变，左室舒张末期容积增加，心排量增加,当在温水中持续浸泡时，交感张力降低，外周血管阻力下降，血管加压素及肾素-血管紧张素-醛固酮释放减少,心衰患者水疗的可能机理当浸水位达到横隔以上时，中心静脉压升高,太极拳用于心衰康复训练,姚成栋等人研究表明长期太极拳能有效改善CHF患者的心功能,提高生活质量,促进心衰的康复,心血管康复医学杂志，2010,19；364-366,太极拳用于心衰康复训练姚成栋等人研究表明长期太极拳能有效改善,长期太极拳锻炼对慢性心衰的康复作用,太极拳运动在练习过程中,要求松、静、自然,消除焦虑紧张情绪,中枢交感张力降低，去甲肾上腺素释放减少,太极拳采用腹式呼吸,膈肌上升和下沉幅度增大,加之腹肌的收缩和舒张,使胸腔和腹腔的负压增大且交替出现,有助于减轻脏器淤血,长期太极拳锻炼对慢性心衰的康复作用太极拳运动在练习过程中,间歇高强度有氧运动训练,Wislff 等人研究发现，相对于传统的持续性中等强度有氧运动，间歇高强度有氧运动训练显著提高心衰患者的峰值摄氧量（V02peak,是反映人体有氧运动能力的重要指标），但该研究入选病例数仅27例，不足以反应该种康复训练模式的安全性以及对终点事件的影响,Circulation,2007;115:3086-3094,间歇高强度有氧运动训练Wislff 等人研究发现，相对于传,国内心衰康复训练的现状,极少数医院，少数医生开展艰苦工作,医务人员缺乏心衰康复理念,缺乏必要的康复设施,公众对心衰康复不认同,已开展心衰病人的心肺功能研究；但尚缺乏大规模队列研究,国内心衰康复训练的现状极少数医院，少数医生开展艰苦工作,TH