单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACS,患者的抗血小板治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院,于 波,2008,年,11,月,14,日,ACS患者的抗血小板治疗,死亡（,%,）,死亡（,%,）,从出院至,6,个月的死亡率,STEMI,患者院内死亡率高于,NSTEMI,患者，而,NSTEMI,患者出院后的死亡率高于,STEMI,患者,Keith A A Fox,，,et al.BMJ.2006 November 25;333(7578):1091.,院内死亡,（天）,NSTEMI,患者应更重视强化抗栓治疗,死亡（%）死亡（%）从出院至6个月的死亡率STEMI患者院内,ACS,后患者,6,个月累积死亡率高：,ACS,后患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST,段压低,ST,段抬高,T,波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6,个月死亡率,Savonitto S.JAMA.1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb,研究结果,ACS后患者6个月累积死亡率高：ST段压低ST段抬高T波倒置,双重抗血小板治疗是,ACS,的基础治疗,Libby P.Circ 2001;104:365,介入,/,溶栓治疗,抗血小板,肝素,/LMWH,Beta,受体阻滞剂,改善生活方式,控制危险因素,抗血小板,他汀类,控制危险因素,抗血小板,Beta,受体阻滞剂,ACEI,他汀类,一级预防,ACS,急性期处理,二级预防,双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗Libby P.Ci,ACS,双重抗血小板治疗,（波立维,+,阿司匹林）,丰富的循证证据,NSTEACS,（,UN/NSTEMI,）,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration,CURE,Antithrombotic Trialists Collaboration,CLASSICS,PCI-CURE,CREDO,ARMYDA 2,ISAR REACT,ISAR SWEET,BASKET-LATE,无再灌注治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration,CLARITY,COMMIT/CCS-2,Antithrombotic Trialists Collaboration,COMMIT/CCS-2,非介入治疗,ACS双重抗血小板治疗（波立维+阿司匹林）丰富的循证证,药物治疗的,UA/NSTEMI,患者的临床路径,ACC/AHA,临床指南推荐策略：,药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径ACC/AHA 临,对,UA/NSTEMI,患者行血管造影后的处理,对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理,UA/NSTEMI,出院后的长期抗栓治疗策略,UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略,NSTE-ACS,患者的抗血小板治疗,NSTE-ACS患者的抗血小板治疗,双重抗血小板治疗（波立维,+ASA,）显著降低,UA/NSTEMI,药物治疗患者的死亡,/,心梗,/,卒中发生率,NEJM 2001;345:494,CURE,研究：,12,563,例病人,不鼓励,GP IIb/IIIa&,早期侵入性治疗,RRR 20%,p0.001,波立维,+ASA,(9.3%),安慰剂,+ASA,(11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间（月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低UA/NSTEM,事件发生率,随机分组后时间（小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR=0.66,p,=0.003,Placebo+ASA,2.1,Clopidogrel+ASA,1.4,双重抗血小板治疗：,波立维负荷剂量,300mg+ASA,24,小时内即显现减少严重缺血事件,34%,RRR,Yusuf S.Circulation 2003;107:966,*,随机分组后,24,小时内,的,CV,死亡,/MI/,卒中,/,严重缺血事件发生率,什么时间用？,事件发生率随机分组后时间（小时）0.00.0050.010,PCI,前,3-24,小时波立维,300mg,负荷剂量给予越早，受益越大,UTVR:,紧急目标血管血运重建,Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-943,38.6%,RRR,p,=0.05,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡,/,心梗/,UTVR,(%),无波立维负荷剂量,提前,3-6,小时给予负荷剂量,提前,6-24,小时给予负荷剂量,提前,15-24,小时给予负荷剂量,3.5%,58.8,%,RRR,p,=0.0028,什么时间用？,PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益,双重抗血小板治疗（波立维,+ASA,）对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效,*,PCI was also referred to as PTCA.,Other standard therapies were used as appropriate.,PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.,波立维,l+ASA,安慰剂,+ASA,随访天数,Cumulative Hazard Rate,0,100,200,300,0.00,0.05,0.10,0.15,0.20,药物治疗患者,对计划择期,CABG,且正在服用波立维的患者，应在,CABG,前,5,填内暂停,5,7,天波立维,0,100,200,300,0.00,0.05,0.10,0.15,0.20,随访天数,波立维,+ASA,安慰剂,+ASA,PCI,*,和,/,或,CABG,20%,相对危险下降,95%CI,0.690.92,18%,相对危险下降,95%CI,0.690.96,CURE,的后续分析：,Fox KAA et al,.Circulation.2004;110:1202-1208.,双重抗血小板治疗（波立维+ASA）对采用药物治疗和对采用介,波立维,300/75mg+ASA,显著降低采用不同治疗策略的,UA/NSTEMI,患者,1,年终点事件发生率,*,主要终点事件,:,死亡,/MI/,卒中,Fox et al.Circulation 2004;,110(10):1202-8.,波立维300/75mg+ASA显著降低采用不同治疗策略的U,P,0.05 vs.300 mg LD,高负荷剂量波立维提供更快、,更强血小板抑制作用,103,名,NSTE ACS,患者随机接受,300,600 or 900 mg,波立维治疗,比较,最大血小板抑制,(5 M ADP),率和起效时间,时间,(,小时,),(%),抑制率,300 mg,负荷剂量达到血小板最大抑制的时间,Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938,.,600900 mg,负荷剂量达到同等血小板抑制的时间,600mg,负荷剂量在服药,2,小时后即达到,300mg5,小时后的血小板抑制率,多大负荷剂量,?,P 0.05 vs.300 mg LD 高负荷剂量波立,高负荷剂量,600mg,明显降低主要终点事件率,ARMYDA-2 Trial,p=0.041,4%,12%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,600mg,300mg,死亡、心梗及靶血管血运重建,%,255,例,SA/NSTE-ACAS,病人，随机分组，,PCI,术前,4-8,小时分别给,300mg,或,600mg,波立维负荷剂量；比较,30,天死亡,/MI/,靶血管重建，,Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106,高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-,Meta,分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好,高负荷剂量,标准负荷剂量,研究项目,高负荷剂量更好,OR,标准负荷剂量更好,评价终点：,1,个月内的心血管死亡,/MI,G.Biondi Zoccai et al.Am J Cardiol;2007,0/52,0/138,0/10,0/10,0/40,0/20,Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准,2007年4月中国UA/NSTEMI诊断和治疗指南：,所有,UA/NSTEMI,患者，首选,ASA,（,1A,）,过敏或胃肠道不适而不能耐受,ASA,的患者，应使用波立维治疗（,1A,）,所有,UA/NSTEMI,患者，联合阿司匹林和波立维治疗,9,12,个月（,1B,）,药物支架患者联合阿司匹林和波立维,12,个月,（,1C,）,2007年4月中国UA/NSTEMI诊断和治疗指南：,2007,年,ESC NSTE-ACS,指南推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予,300mg,负荷剂量波立维，再以每天,75mg,维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则,应维持使用,12,个月,阿司匹林禁忌，改用波立维,考虑进行介入或,PCI,治疗的患者,，,可采用,600mg,负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南建议,I IIa IIb III,B,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天）,采用保守治疗患者，应在其入院后,尽早,联合使用波立维（,负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续,1,个月，,最好持续,1,年,A,2007年ESC NSTE-ACS指南推荐I IIa,2007,年,ESC,，,ACC/AHA NSTE ACS,指南对波立维的推荐进一步加强和明确,推荐级别的提升,（,I-B,I A,),强调不论是否行,PCI,，都应,及早,应用波立维,高负荷剂量,600mg,：更快抑制血小板,.,长期应用,：,DES,至少,12M,（,ACC),所有患者,12M(ESC),双重抗血小板治疗至少持续,12,个月,2007年ESC，ACC/AHA NSTE ACS指南对波,双重抗血小板治疗（波立维,+ASA,）改善,UA/NSTEMI,患者的近期和远期预后,波立维阿司匹林,安慰剂阿司匹林,每治疗,1000,例患者增加,1,例出血,(p=0.66),每治疗,1000,例患者可减少,10,例事件发生,(p=0.01),长期,(30,天,-1,年,),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡,/MI/,卒中,危及生命的出血,每治疗,1000,例患者可减少,12,例事件发生,(p=0.002),每治疗,1000,例患者增加,3,例出血,(p=0.10),发生率,%,急性期,(30,天,),0,