单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门静脉高压症,Portal Hypertension,成都军区总医院全军普外中心肝胆病区,朱 永 强,门静脉高压症Portal Hypertension成都军,1,教学大纲,目 的：,1.了解门静脉系统的解剖特点,2熟悉门静脉高压症的病因，病理和临床表现,3掌握门静脉高压症的诊断和治疗原则,讲授内容：,门静脉的解剖概要，门静脉高压症的病因，病理、临,床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。,教学大纲目 的：,2,解剖概要,全肝血流约1500,ml/min,。,肝,A,：供血量,25%,30%,，约,350ml/min,供氧量,70%,75%,。,门,V,：供血量,70%,75%,，约,1100ml/min,供氧量,25%,30%,。,门静脉、肝动脉对肝的供氧比例几乎相等,解剖概要全肝血流约1500ml/min。,3,解剖概要,解剖概要,4,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉 门静脉 肝窦,脾静脉,下腔静脉 肝静脉 中央静脉,解剖概要,肠系膜上静脉解剖概要,5,解剖概要,肝的显微解剖,解剖概要肝的显微解剖,6,门静脉在解剖上有三个特点：门静脉无瓣膜，其压力通过,(A),流入的血量和,(B),流出的阻力形成并维持；门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的 肝窦(毛细血管网)；门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即,胃底、食管下段交通支,，,直肠下端、肛管交通 支，前腹壁交通支,及,腹膜后交通支,。,解剖概要,门静脉在解剖上有三个特点：门静脉无瓣膜，其压力通过(,7,正常门静脉压力1324,cmH2O，,平均18,cmH2O,。,正常门静脉压力1324cmH2O，平均18cmH2O。,8,门脉高压症概念,是指由于各种原因致门静脉内压力升高而引起门静脉血流受阻、血液瘀滞时，临床上出现,脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血和黑便腹水,等一系列症状的疾病。,门脉高压症概念 是指由于各种原因致门静脉内压力升高,9,二、分类和病因,二、分类和病因,10,(,一,),根据发病机理分类,1,门脉血流阻力增加：,即后向血流学说,(1),、肝细胞损害，纤维增生，门脉血流阻力增加。,(2),、肝动脉门静脉交通支开放。,(3),、肠源性血管活性物质直接进入体循环，致肝小,静脉收缩。,2,门脉血流量增加：即前向血流学说,一些扩血管物质直接进入体循环，导致内脏血流量,增加，而外周血管阻力降低，心输出量增加，使全,身和内脏处于高动力状态。,分类和病因,(一)根据发病机理分类分类和病因,11,（二）根据门脉血流受阻部位分类,1,肝前型：,入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性,门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。,2,肝后型：,肝静脉、腔静脉血流受阻，,Budd,Chiari,综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等,3,肝内型：,我国最常见，占,85,90%,又可分为,窦前性,血吸虫肝硬化,肝窦性,肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、淤胆性肝硬化,窦后性,分类和病因,（二）根据门脉血流受阻部位分类分类和病因,12,肝硬化患者的肝脏,肝硬化患者的肝脏,13,（三）门静脉高压形成后的病理变化,1,、脾肿大、脾功能亢进,2,、交通支扩张：,食道、胃底静脉曲张最明显,3,、腹水,分类和病因,（三）门静脉高压形成后的病理变化1、脾肿大、脾功能亢进分类和,14,三、临床表现,共同特征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,三、临床表现共同特征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,15,(,一,),脾肿大和脾功能亢进,1.,门静脉压力增高,早期脾质软、活动,脾脏充血性肿大,晚期变硬、可达脐下,2,脾功能亢进,全血细胞减少,临床表现,-,脾肿大和脾功能亢进,共同特征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,(一)脾肿大和脾功能亢进临床表现-脾肿大和脾功能亢进共同,16,临床表现,-,呕血和黑便,（二）呕血和黑便,出血特点：,1,出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。,2,出血不易自止，首次大出血死亡率,2550%,。,3,首次出血后，,12,年内,50%,可再次发生大出血。,共同特征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,临床表现-呕血和黑便（二）呕血和黑便共同特征：脾肿大和脾,17,临床表现,-,腹水,（三）腹水：,1/3,病人有腹水,腹水病因：,1、门脉压力升高 脉系毛细血管床滤过压增高,组织液漏入腹腔,2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅 淋巴自肝包膜漏入腹腔,3、肝功能减退白蛋白合成障碍 血浆胶体渗透压降低 血浆外渗,4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少 钠水潴留,共同特征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水,临床表现-腹水（三）腹水：1/3病人有腹水腹水病因：共同,18,临床表现,-,肝病体征,（四）肝病体征：,肝肿大、黄疸、腹壁静脉曲张、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育、睾丸萎缩、全身乏力、纳差、嗜睡等。,临床表现-肝病体征（四）肝病体征：肝肿大、黄疸,19,四、辅助检查,四、辅助检查,20,（一）、血 象：,全血细胞减少,（二）、肝功能：,肝功受损，白,/,球（,A/G,）比例倒置，肝,炎免疫、凝血延长等。,（三）、食管,X,线吞钡检查：,70,80%,有食道静脉曲张,（四）、超声扫描：,1,肝硬变表现,2,脾肿大，长,宽,20cm,3,腹水,4,门静脉流量测定、门脉直径,1.3cm,辅助检查,-,（一）,（一）、血 象：全血细胞减少辅助检查-（一）,21,辅助检查,-,（二）,（五）、食管内镜检查：食道静脉曲张,轻：蛇形，,6mm,，波及食道上段。,（六）、,CT,、,MRI,等,1,肝硬变,2,腹水,3,脾肿大（超过,5,个肋单位）,辅助检查-（二）（五）、食管内镜检查：食道静脉曲张,22,辅助检查,-,（三）,（七）、门脉造影：,直接了解门静脉血流动力学,1,经皮脾穿刺门静脉造影：穿刺后易出血,2,经皮肝穿刺门静脉造影：,（八）、门静脉压测定：,辅助检查-（三）（七）、门脉造影：直接了解门静脉血流动力,23,五、诊断要点,五、诊断要点,24,诊断要点,1,、肝硬化病史。,2,、症状和体征：脾肿大、脾功能亢进、,上消化道出血、腹水。,3,、实验室及辅助检查。,诊断要点1、肝硬化病史。,25,六、鉴别诊断,六、鉴别诊断,26,（一）、胃十二指肠溃疡出血,溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解，,腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。,（二）、胃粘膜病变出血,10-50%,门脉高压胃粘膜下层静脉高度扩张，易,形成静脉短路胃粘膜下有效循环血量下,降，易形成糜烂出血。黑便为主，无明显,疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。,（三）、食道贲门粘膜撕裂综合症：,恶心、呕吐后出血,鉴别诊断,（一）、胃十二指肠溃疡出血鉴别诊断,27,七、治疗,七、治疗,28,原则：,第一，分别对待两种不同原因的肝硬变,血吸虫性,(schistosomiasis),窦前阻塞 脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好,脾切除即获得良效,。,肝炎后,(viral hepatitis),窦后阻塞脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显,手术效果较差,。,治疗,-,原则,原则：治疗-原则,29,第二，外科治疗的目的是对症处理,1,抢救食道胃底曲张,V,破裂所致的大出血,2,纠正脾亢,3,顽固性腹水的处理,第三，在抢救治疗中必须分别对待两种情况,1,肝功良好,Child A,B,2,肝功不良,Child C,治疗,-,原则,第二，外科治疗的目的是对症处理第三，在抢救治疗中必须分别,30,Child,肝功能分级,1,、,A:1,分，,B,：,2,分，,C,：,3,分,2,、总分,5-6,分者肝功能良好（,A,级），,7-9,分者中等（,B,级），,10,分以上肝功差（,C,级）,Child肝功能分级1、A:1分，B：2分，C：3分,31,(,一,),、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（,Child C,级）非手术疗法。,1,输血：新鲜血,2,药物治疗：,(1),、内脏血管收缩选择性降低门,V,压：,垂体加压素：,20u+5%GS200ml20-30,分钟,VD,，,思他宁,(Stanlarnin),：,3000ug IV 6mg/24h VD,维持，,(2),、减低血排出量及内脏血管减压：,心得安：,20mg 3/,日，心率比原来慢,25%,为宜。,治疗,-,非手术治疗,(一)、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 1,32,3,三腔管气囊压迫,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。,(1),、充气试验,(2),、置放,(3),、充气压迫,:,胃囊,150-200ml,空气，食道囊,100-150ml,空气,(4),、牵引,0.5Kg,(5),、注意事项：,A.,一般需压迫,24-48h,，,72h,，,B.12-24h,放空气囊，观察，若,再出血,重新压迫，,C.,加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起,窒息,，,D.,适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。,治疗,-,非手术治疗,3三腔管气囊压迫 治疗-非手术治疗,33,4,纤维内窥镜下硬化剂注射,内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内，近期疗效好，再出血率高，可高达,45%,。,5,内镜下食管曲张静脉套扎,(EVL),6,放射介入行食道胃底曲张静脉栓塞术经皮肝穿刺门脉分支栓塞法,(PTE),途径：皮肝门,V,系统冠状,V,栓塞剂,栓塞剂：凝血酶、,95%,无水乙醇、十四烃硫酸钠,治疗,-,非手术治疗,4纤维内窥镜下硬化剂注射 5内镜下食管曲张静脉套扎(E,34,治疗,-,非手术治疗,治疗-非手术治疗,35,（二）、没有黄疸，腹水，肝功能尚正常,Child A,，,B(,，,),手术治疗,1,分流手术（,Portacaval shunt,）：门脉系统腔,V,系统减压,（,1,）、直接分流,a.,脾肾静脉分流术,b.,脾腔静脉分流术,c.,门腔静脉分流术,d.,肠系膜上、下,-,腔静脉分流术（,H,架桥手术）,共同特点：,降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，,肝功受损，肝性脑病发生率高。,治疗,-,外科手术之分流手术,治疗-外科手术之分流手术,36,治疗,-,外科手术之分流手术,治疗-外科手术之分流手术,37,（,2,）选择性分流,a.,选择性远端脾肾分流术,(warrens operation),不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静脉的侧面,作吻合。,b.,冠腔静脉分流术（,coronary-caval shunt,）,冠状,V,（胃左,V,）下腔,V,c.,经颈静脉肝内门体分流术,(Transjugular,Intrahepatic povtasystemic stent shunt,Tips),Tipss,是利用穿刺针，球囊导管和金属支架,在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门,脉高压的介入放射新疗法。,治疗,-,外科手术之分流手术,（2）选择性分流治疗-外科手术之分流手术,38,TIPS,TIPS,39,TIPS,适应证：,食道,V,曲张反复出血、曾行断流术、伴,顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出,血、等待肝移植预防消化道出血。,禁忌证：,严重心、肾功能不全，肝功衰竭，败,血症，胆道感染,疗,效：成功率,90%-100%,食道,V,曲张好转,90%,急性出血控制,88-100%,腹水消失,70-75%,治疗,-,外科手术之分流手术,-TIPS,TIPS适应证：治疗-外科手术之分流手术-TIPS,40,中远期疗效：,1,年生存,68%,3,年生存,42%,近 期：再出血,4.5%,死亡,5.3%,术后处理：平卧,48,小时、抗凝治疗、抗炎、保肝。,并发症及其处理：,术 中：主要有胆道损伤、胆道出血、,肝外穿刺、腹腔出血。,近 期：肝性脑病,治疗,-,外科手术之分流手术,中远期疗效：1年生存68%并发症及其处理：治疗-外科手术,41,2,断流手术,（,P