,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常药物治疗现代观点,1.CAST,试验是药物治疗转折点,(1),抗心律失常药物,(,AADs,),william,s,分类，自,1985,年,Harrison,修改后沿用至今,(Harrison DC:Am.J.Cardiol,1985:50:185-187),(2)CAST,试验之前,类,AAD,广为应用，并发展了很多新的,类,AAD,(3)CAST,试验显示,(Epstein AE et al:JACC 1991:18:14-,9),患者并未从,类,AAD,中获益，,类,AAD,应用开始衰落，,至今已达到谷底,(4),从此,类,AAD,一蹶不振，再无新的,类,AAD,问世,2.CAST,后开始冷静对待,AAD,和冷静对待心律失常,(1),开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危,及生命的心律失常要治疗,(2),开始认识药物的利弊,只有那些从治疗中获益者才接受治疗,(3),开始认识上游治疗的重要性（病因治疗）,又如在,HF A,、,B,阶段就开始作,HF,治疗,心律失常在没有,发生心律失常之前，就准备心律失常治疗,(4),开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗,跳出,AAD,治疗圈子,3.AAD,一分为二,(1),抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点,(2),类,AAD,，钠通道阻滞,减慢传导，中止折返,减慢传导，诱发折返，引起无休止心速,(3),类,AAD,钾通道阻滞,延长,QT,间期，延长,ERP,，抗颤作用,延长,QT,间期，增加复极离散，致颤作用,(4),类,AAD,钙通道阻滞,阻滞,I,Ca-L,，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，,HF,加重,4.,正常心肌与病态心肌对,AAD,反应不同,(1),缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对,AAD,药,物敏感,(2),正常心肌中应用 抗心律失常,病态心肌中应用 促心律失常反应,(3),采取措施，提高心肌对,AAD,的耐受性,抗缺血、抗,HF,治疗，包括,ACEI/ARB,避免低,K,+,、低,Mg,2+,抗交感活性治疗，,-,阻滞剂,5.,哪些因素增加促心律失常反应？,(1)HF,心肌：复极已不同步，,QT,延长，对,I,kr,阻滞剂特别,敏感,(,小心应用,ibutilide,、,sotalol),(2),肥大心肌：,I,Na,已降低，,QRS,波增宽，对,类,AAD,特,别敏感,(,禁用心律平,),(3),缺血心肌：,I,ks,下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感,风暴,(,阻滞剂可预防,),(4),HF,、,AMI,者增加交感活性，增加促心律失常反应,(5),低血,K,+,，对,I,kr,阻滞剂十分敏感,(6),肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特,6.,警惕药物通道病,(1)I,kr,阻滞剂,(,依布利特、多非利特、索他洛尔,),模拟,LQT,2,，女性,敏感，交感刺激诱发,TdP,(2)I,ks,阻滞剂,(,chromanol 293B),模拟,LQT1,由交感活性增加诱,发,TdP,，,293B,阻滞,I,ks,，延长外膜、内膜下,APD,，交感激活，,加大,I,ks,电流，缩短外膜、内膜下,APD,中层心肌,I,kr,无影响，,由此构成,2,相折返,(3)C,类,AAD(,氟卡尼、心律平,),抑制,I,Na,模拟,Brugada,综合症,Brugada,综合症 带有特征性,(RBBB,型，,STv,1-3,),药物性，,无特征性，仅为,QRS,波增宽,(4),异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速,(CPVT),异丙肾上腺素激活,RyR,2,受体磷酸化，使之释放大量钙，导致,细胞钙超载，出现多形性,VT,7.,心律失常药物治疗现在观点,(1),未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心,肌重构,(RAS,抑制剂,),(2),正确选用,AAD,，治疗危及生命的心律失常,(3),加强抗交感活性,(4),预防药物性通道病,8.ACEI,用于室律失常防治,(1),有室律失常基质患者，采用,ACEI,治疗,(2)AIRE,试验，,Ramipril,治疗近期,MI,，,15,个月猝死比,对照组降低,30,TRACE,试验，,Trandopril,治疗,AMI,者,24-50,个月，,SCD,比对照组降低,24,HOPE,试验,Ramipril,治疗,CV,病,5,年，心脏骤停减少,37,(3)ACEI,降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构,9.ARB,用于室律失常防治,(1)ARB,亦能抑制,RAS,活性,(2)ELITE,试验,Losartan,与,Captopril,比较,NYHA-,级，,EF40,，,48,周，猝死相对危险,ARB,组降低,36,(3)ELITE-2,试验(3152),入选相似，随访,1.5,年，,captopril,组和,Losartan,组猝死,率无统计意义,(4),二个活性药物比，可能都有作用，,ARB,能提高血钾水平，,减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构,10.,醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治,(1),醛固酮保钠、排钾、激活交感,N,，抑制副交感活性，,加速心肌重构,(2)RELES,试验,NYHA-,级，,LVEF35%,安体舒通,(25mg/d),与对照组比较，,SCD,发生率降低,29,11.,他汀类降低猝死率,(1),他汀除调脂外,还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用,(2)4S,试验 辛伐他汀治疗,5.4,年，治疗组发病后即刻死亡,和,1h,内死亡，比对照组减少,41,(3)LIPID,试验 普伐他汀治疗,6.1,年，治疗组猝死率比对照组,少,14,(4),他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善,重构,12.n-3,多不饱和脂肪酸,(n-3 PUFAs),(1),食入鱼油与冠心病呈负相关,(2)n-3 PUFAs,抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳,定血小板、抗凝作用,(3)n-3 PUFAs,抑制,I,Na,、,I,Ca-L,、,Em,超级化，具抗心律失,常作用,(4)GISS,预防性试验，鱼油组猝死低于对照组,(p120ms,LBBB,ICD CRT-D,最佳病因,治疗,必要时加用胺碘酮、,BBs,谢谢！,