Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脂肪肝的诊断与治疗,南昌市第八人民医院肝病诊疗中心,第一页，共三十五页。,脂肪肝,(,定义,),疾病谱,病因,单纯性脂肪肝,脂肪性肝硬化,脂肪性肝炎,酒精性肝病,NAFLD,原发性,继发性,第二页，共三十五页。,随着社会经济开展，非酒精性脂肪性肝病NAFLD患病率迅速增高，现已成为危害人类健康的三大肝病之一,NAFLD与失代偿期肝硬化、肝功能衰竭、原发性肝癌的发生密切相关,在美国，NAFLD是转氨酶长期增高及隐源性肝硬化最常见的原因*,第三页，共三十五页。,研究说明，肥胖是NAFLD的独立危险因素,肥胖者中NAFLD的发生率约为50%，其中，单纯性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝炎NASH24-30.5%，肝纤维化28%，肝硬化1.5-8%,这种与肥胖相关的NAFLD已成为全球普遍关注的医学问题和社会问题,第四页，共三十五页。,NAFLD可能为欧美等兴旺国家第一大肝病，成人脂肪肝患病率高达2030，其中10或23的成人为NASH，约1/3 NASH病人并发进展性肝纤维化和肝硬化。肥胖人群的发生率更高,儿童NAFLD/NASH发病率亦不断增高，NASH青少年肝纤维化发生率70%，并有肝硬化发生,第五页，共三十五页。,发病机制,Day的二次打击学说,NAFL初次打击主要是IR，IR通过促进外周脂肪分解和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪变性，并启动细胞适应程序，而脂肪变性的肝细胞活力相对缺乏并为氧应激提供了足够的反响基质，结果脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因子的敏感性增强,*Day CP,James OF.Steatohepatitis:a tale of two hits?Gastroenterology.1998 Apr;114(4):842-5.,第六页，共三十五页。,NAFLD已普遍被认为是代谢综合征(MS)的组分,且常是IR的最初迹象,是MS在肝脏中的表现,约98%的NAFLD表现IR,因此，IR是NAFLD发生开展的中心环节,第七页，共三十五页。,二次打击主要为反响性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化伴细胞因子、线粒体解偶联蛋白-2和Fas配体被诱导活化，进而引起脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死甚至纤维化,除非能及时阻止炎症-坏死循环，否那么将发生进展性肝纤维化和肝硬化,第八页，共三十五页。,B,超：,图,CT,：,MRI,：,影像诊断的缺点：不能反映炎症及纤维化的有无及病因,肝活检：目前仍是,NAFLD,诊断及其分级分期的金标准,1,、明确脂肪肝的诊断：,第九页，共三十五页。,2,、排除酒精性肝病,每周饮酒量小于40g折合乙醇，令人信服的证据,尚无公认的区分酒精性肝病和NAFLD的饮酒阈值,肝活检也难区分,GGT、SL,可并存,第十页，共三十五页。,3,、排除,病,病毒性,肝,肝病,乙肝两,对,对半，,HBV-DNA,HCV-RNA,第十一,页,页，共,三,三十五,页,页。,4,、排除,可,可致脂,肪,肪肝的,特,特定肝,病,病,Wilson,病,糖原累,积,积病,自身免,疫,疫性肝,病,病,第十二,页,页，共,三,三十五,页,页。,5,、排除,继,继发性,肝,肝病,营养不,良,良,药物性,脂,脂肪肝,中毒性,脂,脂肪肝,全胃肠,外,外营养,第十三,页,页，共,三,三十五,页,页。,临床分,型,型标准,*,姚光弼,，,，范上,达,达，廖,家,家杰,.,临床肝,脏,脏病学,.,上海：,上,上海科,学,学技术,出,出版社,，,，,2004,第十四,页,页，共,三,三十五,页,页。,单纯性,NAFLD,符合前,述,述NAFLD,诊,诊断标,准,准,不同时,间,间两次,以,以上肝,功,功能生,化,化指标,根,根本正,常,常,或和,肝活,检,检仅发,现,现肝细,胞,胞大泡,性,性脂肪,变,变,而不伴,有,有炎症,、,、坏死,和,和纤维,化,化,第十五,页,页，共,三,三十五,页,页。,NASH,血清ALT高,于,于UNL1.5倍，,持,持续时,间,间大于4周,排除其,它,它肝损,可,可能,或和,肝活,检,检所见,：,：大泡,性,性脂肪,肝,肝+气,球,球样变+小叶,内,内炎症,细,细胞浸,润,润,第十六,页,页，共,三,三十五,页,页。,非酒性,脂,脂肪性,肝,肝硬化,既往或,目,目前仍,有,有,NASH,征象,符合肝,硬,硬化诊,断,断标准,排除其,它,它肝硬,化,化前期,病,病变可,能,能,第十七,页,页，共,三,三十五,页,页。,治,疗,疗,第十八,页,页，共,三,三十五,页,页。,目前尚,无,无特效,药,药物,个体化,三,三阶梯,疗,疗法,第十九,页,页，共,三,三十五,页,页。,NAFLD,单纯性脂肪肝,NASH,脂肪性肝硬化,基础治疗,辅助治疗,替代治疗,改变生活方式,去除病因和诱因,控制基础及伴随疾病,1-2,种保肝药,疗程半年,原则上不用甘草类药物,提高抗二次打击能力,疗效及安全性亟待评价,防治门脉高压,防治肝功能衰竭,肝移植,NAFLD,的个体,化,化三阶,梯,梯疗法,*,范建高,.,非酒精,性,性脂肪,性,性肝病,的,的治疗,策,策略,.,中华肝,脏,脏病杂,志,志,2003,11(2):111,第二十,页,页，共,三,三十五,页,页。,*2002,年,年9月2022日,美,美国肝,脏,脏病学,会,会在亚,特,特兰大,市,市召开,非,非酒精,性,性脂肪,性,性肝炎,NASH,专,专题研,讨,讨会,1一,般,般措施,：,：NAFLD,患,患者是,否,否需戒,酒,酒或减,饮,饮20g/d,至,至今尚,无,无定论,，,，因有,研,研究报,道,道少量,饮,饮酒为,肥,肥胖患,者,者发生,糖,糖尿病,和,和NASH的,保,保护因,素,素,2锻,炼,炼和节,制,制饮食,：,：,3特,定,定饮食,处,处方和,减,减肥手,术,术：,第二十,一,一页，,共,共三十,五,五页。,4,细胞,保,保护剂,：,：熊去,氧,氧胆酸,、,、牛磺,酸,酸等细,胞,胞保护,剂,剂,5,抗氧,化,化剂：,抗,抗氧化,剂,剂包括,VitE,、,S-,腺苷蛋,氨,氨酸、,6,胰岛,素,素增敏,剂,剂：,曲格列,酮,酮,、罗格,列,列酮、,匹,匹格列,酮,酮等噻,唑,唑酮类,以,以及二,甲,甲双胍,第二十,二,二页，,共,共三十,五,五页。,7降,血,血脂药,物,物：贝,特,特类(,苯,苯扎贝,特,特、吉,非,非罗齐,；他,汀,汀类药,物,物对NASH,的,的防治,效,效果有,争,争议。,8肝,移,移植：,尽,尽管肝,移,移植是,治,治疗终,末,末期肝,病,病唯一,有,有效的,手,手段，,但,但并存,的,的重度,肥,肥胖及,糖,糖尿病,的,的严重,并,并发症,限,限制了,其,其在终,末,末期NAFLD患者,中,中的应,用,用；复,发,发问题,第二十,三,三页，,共,共三十,五,五页。,存在问,题,题与研,究,究展望,*2002,年,年9月2022日,美,美国肝,脏,脏病学,会,会在亚,特,特兰大,市,市召开,非,非酒精,性,性脂肪,性,性肝炎,NASH,专,专题研,讨,讨会,第二十,四,四页，,共,共三十,五,五页。,当前NASH,诊,诊治方,面,面仍有,许,许多问,题,题亟待,解,解决，,然,然而除,非,非对NASH,发,发病机,制,制及其,自,自然史,有,有更深,入,入的了,解,解，否,那,那么很,难,难有大,的,的突破,第二十,五,五页，,共,共三十,五,五页。,1,流行,病,病学：,NAFLD,在糖尿,病,病和高,脂,脂血症,等,等特殊,群,群体中,的,的患病,率,率？哪,些,些危险,因,因素与,NAFLD,进展有,关,关,2,诊断,：,：,有无比,转,转氨酶,更,更敏感,的,的检测,NAFLD,的血清,标,标记物,？,？磁共,振,振光谱,学,学等新,的,的影像,技,技术在,NAFLD,诊断中,的,的价值,？,？,NAFLD,患者血,清,清,ANA,和,IgA,等免疫,学,学标记,物,物的阳,性,性率及,其,其意义,？,？肝活,检,检诊断,NAFLD,的抽样误样,有,有多大？,第二十六页,，,，共三十五,页,页。,3发病机,制,制：脂肪变,性,性的肝脏其,胰,胰岛素信号,究,究竟是过多,或,或过少，还,是,是两者均有,或,或根本与其,无,无关？哪些,细,细胞因子和,肽,肽类物质参,与,与NAFLD时IR的,发,发病？为何NASH进,展,展至肝硬化,时,时，原有病,理,理特征消失,？,？,4治疗：IR相关NAFLD的,行,行为治疗及,药,药物治疗的,最,最佳答案措,施,施是什么？,第二十七页,，,，共三十五,页,页。,肠道菌群与,非,非酒精性脂,肪,肪肝,第二十八页,，,，共三十五,页,页。,人体携带的,微,微生物总量,约,约为,1271,克，其中肠,道,道占,1000,克,这些细菌相,互,互依赖又相,互,互制约，形,成,成一个微生,态,态平衡，具,有,有相对的稳,定,定性,胃、近端小,肠,肠由于胃酸,分,分泌，几乎,无,无菌,第二十九页,，,，共三十五,页,页。,结肠细菌种,属,属达,400,多种，绝大,多,多数为专性,厌,厌氧菌,厌氧菌紧贴,上,上皮细胞，,防,防止潜在致,病,病菌贴附、,过,过度生长,第三十页，,共,共三十五页,。,。,正常情况下,肠,肠粘膜有少,量,量细菌、内,毒,毒素移位，,这,这种移位对,于,于维持肠道,正,正常免疫功,能,能是必要的,，,，不会引起,肠,肠源性内毒,素,素血症,可有少量内,毒,毒素由门静,脉,脉进人肝脏,，,，后被枯否,细,细胞去除，,故,故不能进人,体,体循环,第三十一页,，,，共三十五,页,页。,肝脏的功能,状,状态与肠道,微,微生态系统,的,的平衡息息,相,相关,范建高等研,究,究发现，非,酒,酒精性脂肪,肝,肝患者存在,肠,肠道微生态,失,失衡，表现,为,为专性厌氧,菌,菌双歧杆菌,、,、类杆菌显,著,著减少，而,以,以肠杆菌为,代,代表的革兰,阴,阴性杆菌,(gramnegativerod,，,GNR),显著增多,第三十二页,，,，共三十五,页,页。,肠道内的革,兰,兰阴性菌细,胞,胞壁脂多糖,成,成分增多，,也,也即内毒素,增,增多，由于,此,此时肝脏功,能,能受损，不,能,能完全解毒,去,去除过量的,内,内毒素而使,其,其在循环系,统,统浓度升高,内毒素可以,直,直接损害肝,细,细胞，并能,激,激活枯否细,胞,胞产生TNF、IL-1、IL-6。其中TNF被认为,是,是内毒素发,挥,挥其毒性效,应,应最为重要,的,的介质,第三十三页,，,，共三十五,页,页。,肝病肠道,菌,菌群失调,肠,肠源性内毒,素,素血症形成,一,一个恶性循,环,环，在肝脏,疾,疾病发生、,开,开展、维持,、,、恶化中起,主,主导作用,此恶性循环,中,中的一个关,键,键环节是肠,道,道菌群失调,、,、小肠细菌,过,过生长所致,肠,肠源性内毒,素,素血症，参,与,与了对非酒,精,精性脂肪肝,的,的“二次打,击,击，应用,微,微生态制剂,阻,阻断此环节,，,，将为治疗,非,非酒精性脂,肪,肪肝提供一,种,种新的对应,方,方法而不是,辅,辅助疗法,第三十四页,，,，共三十五,页,页。,内容总结,脂肪肝的诊,断,断与治疗。NAFLD,与,与失代偿期,肝,肝硬化、肝,功,功能衰竭、,原,原发性肝癌,的,的发生密切,相,相关。*范,建,建高.非,酒,酒精性脂肪,性,性肝病的治,疗,疗策略.中,华,华肝脏病杂,志,志,2003,11(2):111。1一,般,般措施：NAFLD患,者,者是否需戒,酒,酒或减饮20g/d至今尚,无,无定论，因,有,有研究报道,少,少量饮酒为,肥,肥胖患者发