单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-6-16,#,颅脑损伤病人的护理,复兴医院,-,重症医学科,主讲人：,2018,年,5,月,1.,颅脑损伤的概念,2.,病因,3.,临床表现,4.,三类头皮血肿的鉴别,5.,颅脑损伤的重症监护,6.,颅脑损伤的重症护理,目录,1.,颅脑损伤的概念,:,是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与颅骨损伤，三者可合并存在。,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,头皮血肿,头皮裂伤（常见）,头皮撕脱（严重）,脑挫裂伤,脑震荡：最常见轻度原发性脑损伤,颅内血肿,2.,病因,常见原因为交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤；偶见难产和产钳引起的婴儿颅脑损伤。战时导致颅脑损伤的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高压冲击波的冲击。,3.,临床表现,-1,：,一般表现,意识障碍,：伤后即出现，时间长短不一；嗜睡,-,朦胧,-,浅昏迷,-,昏迷,-,深昏迷；,头痛、呕吐,：伤后常见症状；如不断加重就警惕颅内血肿；,瞳孔,：如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。,生命体征,：伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。,特殊表现：,新生儿颅脑损伤,：几乎都是产伤所致,老年人颅脑损伤后,：意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。,重型颅脑损伤,：常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现,。,3.,临床表现,-2,：,三类头皮血肿,的鉴别,血肿类型,血肿位置,软硬度,血肿范围,皮下血肿,皮下组织,较硬，无波动,限挫伤中心，,较小,帽状腱膜下血肿,帽状腱膜与骨膜之间,较软，,有明显波动感,较大,，可蔓延至全头部、帽状,骨膜下血肿,骨膜与颅骨之间,张力较大，,可有波动,常,局限于,骨缝之间,4.,三类头皮血肿的鉴别,头皮血肿的处理：,一般无须特别治疗，多在,1-2,周内自行消肿，出血吸收而愈。,血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血加压包扎治疗。,处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能。,5.,颅脑损伤的重症监护,病情观察要点,意识,瞳孔,生命体征,颅内压增高表现,肢体活动及癫痫发作,意识,病情观察要点,-1,睁眼,反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答有错误,4,刺痛能定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛时躲避,4,不睁眼,1,只能发音,2,刺痛能时屈曲,3,不能言语,1,刺痛能时过伸,2,肢体不动,1,程度判定,分值,意识清楚,15,分,轻度意识障碍,12-14,分,中度意识障碍,9-11,分,昏迷,8,分以下,昏迷指数,-,格拉斯哥评分法,昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（,GCS,）来判断病人的意识情况，比较客观。,清醒,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,意识,清醒：意识清楚,嗜睡：精神萎靡，动作减少，多睡，唤醒后能回答简单问话；,昏睡：需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，回答问题不正确，不能配合查体；,浅昏迷：意识丧失，高声喊叫不能唤醒，压眶上缘可有痛苦表情角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在；,深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。,瞳孔,瞳孔变化,提示,一侧瞳孔进行性散大,对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝,双侧瞳孔散大,光反消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，提示脑疝晚期或原发性脑干损伤,双侧瞳孔缩小呈针尖样,应用阿托品类扩瞳药可使瞳孔散大，提示脑桥出血,正常瞳孔直径,2.5-5mm,直接、间接对光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆,注：分析瞳孔变化时，要结合病人意识状态、神经系统体征是否有异常，才能评价瞳孔变化的临床意义。,生命体征,体温,体温过低,感染发热,脉搏,直接测量：动脉搏动处,间接测量：心电监护,呼吸,躁动：呼吸变快,颅内压增高：变慢,血压,创伤性低血压,颅内压增高：血压升高,监测颅脑病人时，应先测呼吸，再测脉搏，再测血压，以免病人躁动影响结果的准确性,库斯综合征,：急性而严重的颅内压增高时，脉搏缓慢而洪大、呼吸深慢、血压升高。,颅内压增高表现,颅内压增高三主症,：,头痛、呕吐、视神经盘水肿,颅内压正常值,成人,70-200mmH,2,O,儿童,50-100mmH2O,头痛,常见症状，以持续性头痛，阵发性加剧为特点,呕吐,多为喷射状，呕吐后头痛可缓解,。,视神经盘水肿,为颅内压增高的客观征象，长期、慢性颅内压增高可导致视神经萎缩而失明。,肢体活动及癫痫发作,采用分级评估肢体肌力时，将肌力分为,0-5,级，共六级；,0,级,完全瘫痪,1,级,肌肉轻微收缩，但不能产生动作,2,级,肢体能在床上移动，但不能对抗地心阻力,3,级,肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力,4,级,肢体不能抵抗较强阻力,5,级,正常肌力,观察要点：,如病人逐渐出现肢体活动障碍，尤其是继发于意识障碍加重和瞳孔改变之后，则提示病情恶化。,病人癫痫发作时应注意观察抽搐的初始部位、眼球和头部转动的方向及发病后有无肢体活动障碍。,6.,颅脑损伤的重症护理,病情护理要点,颅内压增高,中枢性高热,颅脑手术后尿崩症,颅脑手术后继发颅内出血,颅内压增高,体位,保持安静、绝对卧床休息，抬高床头,15-30,度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。,病情观察,密切观察病人意识、瞳孔及生命体征变化，注意原有症状是否加重,症状护理,高热：降温，以改善脑缺氧状况；,头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡类，以免抑制呼吸中枢；,躁动：寻找原因及时处理，忌强制约束，以免病人挣扎合颅内压增高,呕吐：头偏向一侧，及时清理，防止误吸；观察并记录量、性质；,保持呼吸道通畅,充足给氧，必要时协助气切，按时翻身拍背，减少肺部并发症；,限制液体入量,补液量,24,小时不超过,2000ml,，保持尿量每天不少于,600ml,，记录,24,小时出入量。,其他,保持大小便通畅，防止意外，及时控制抽搐发作；,脑室引流及颅内压监测者注意保持管道通畅，并预防逆行感染；,有手术指征者积极做好一切手术准备,中枢性高热,高热,：及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。,体温调节功能紊乱,颅脑损伤或开颅手术累及下丘脑，导致丘脑下部体温调节功能紊乱，即可出现中枢性高热。,体热蓄积体内不能及时发散,脑干损伤或高颈段脊髓损伤后交感神经麻痹，汗腺分泌功能下降，皮肤血管麻痹，大量体热蓄积不能及时发散；,同时促进细胞新陈代谢产生更多的热，形成恶性循环，产生持续性高热,中枢性高热的原因：,颅脑手术后尿崩症,尿崩症,：,24,小时。尿量,4000ml,以上，相对密度小于,1.005,。,颅脑术后尿崩表现如下：,一过性多尿,术后开始，持续数日后消失,三相型,术后,2-6,日出现多尿，数日后减轻或消失。几天后再次出现持续尿崩。,持续性多尿,术后长期持续尿崩,24,小时出入量,有无脱水、电解质平衡失调,应用利尿剂时，防止发生因尿量突然减少发生水中毒,尿崩症观察要点：,颅脑手术后继发颅内出血,颅脑术,后继发颅内出血,多发生在术后,24-48,小时，应严密观察病人的意识、瞳孔及肢体活动情况；每,1-2,小时监测一次生命体征。,剧烈头痛，呕吐频繁；,术后意识清醒后，又出现嗜睡或躁动甚至进入昏迷状态；,术后出现一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失；,一侧肢体瘫痪或失语；,血压升高和脉搏缓慢等；,术后继发颅内出血常需与术后脑水肿鉴别。,脑水肿一般发生在术后,2-4,日达高峰，症状出现晚。,如发现下列情况之一，,应考虑有继发颅内出血的可能：,Thanks,2018,年,5,月,