,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾衰竭,Chronic Renal Failure,（CRF）,慢性肾衰竭Chronic Renal Failure,1,发病机制,（pathophysiology）,（一）肾功能进行性恶化的机制,1.肾小球高滤过（high filtration）,2.GBM通透性增加,3.血压增高（hypertension）,4.脂质代谢紊乱,5.肾小管间质损伤,发病机制（pathophysiology）（一）肾功能进行性,2,肾小球高滤过,残存肾单位代偿性增大,单个肾单位GFR（SNGFR）,肾小球高滤过,肾小球高压力（High Pressure）,肾小球高灌注（High Infusion）,肾小球高滤过（High Filtration）,最终致肾小球硬化,肾小球高滤过 残存肾单位代偿性增大,3,尿蛋白是肾功恶化的危险因素,蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；,肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；,蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；,T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。,尿蛋白是肾功恶化的危险因素蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，,4,肾小管间质损伤促进肾功恶化,肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，,致肾小球萎缩；,间质血管床减少，肾小球毛细血管压力,升高，导致肾小球硬化；,肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾,小球硬化；,肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，,GFR代偿性降低，肾功恶化。,肾小管间质损伤促进肾功恶化 肾小管阻力升高，形成“无小管”,5,发病机制,（pathophysiology）,（,一）尿毒症症状的发病机制,尿毒症毒素（urimic toxins）,蛋白质代谢产物,（,products of protein metabolism,）,细菌代谢产物,（,products of bacteria metabolism,）,中分子物质,（,products of,微量元素（钒，铝，锌）,营养与代谢失调,发病机制（pathophysiology）（一）尿毒症,6,发病机制,（pathophysiology）,（二）尿毒症症状的发病机制,矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）,GFRP、Ca PTH （矫枉）,继发性甲旁亢 （失衡）,内分泌异常,EPO,1，25（OH）,2,D,3,胰岛素抵抗,发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的,7,临床表现,（Clinical Manifestations）,胃肠道（Gastrintestinal）,是CRF病人最早出现的症状。,表现为食欲不振、恶心、呕吐。,晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。,心血管（Carduvascular）,动脉粥样硬化（Atherosclerosis）,高血压（Hypertension）,心包炎（Pericarditis）,心力衰竭（Heat Failure）,临床表现（Clinical Manife,8,临床表现,（Clinical Manifestations）,血液系统（Hematologic）,贫血（Anemia）,出血倾向（Bleeding Diathesis）,白细胞异常（Altered Neutrophilic Chemotaxis）,呼吸系统（Pulmonary）,过度换气,尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis）,尿毒症胸膜炎（Uremic Pleuritis）,临床表现（Clinical Manifestations）,9,临床表现,（Clinical Manifestations）,神经、肌肉表现（,Neuropathy and Myopathy,）,中枢神经：尿毒症脑病,周围神经：“不安腿综合征”,（Restless Leg Syndrome）,肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎,皮肤表现（Dermatologic）,皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化,临床表现（Clinical Manifestations）,10,临床表现,（Clinical Manifestations）,骨骼系统表现,肾性骨营养不良（肾性骨病）,（Renal Osteodystrphy）,高转化性骨病（high-bone turnover disease）,低转化性骨病（low-bone turnover disease）,混合性骨病,透析性骨病（,2,微球蛋白、沉积）,临床表现（Clinical Manifestations）,11,临床表现,（Clinical Manifestations）,内分泌代谢紊乱（Endocrinologic）,EPO,1-羟化酶,PTH,甲状腺功能减退,性功能减退（Sexual Disorder）,临床表现（Clinical Manifestations）,12,临床表现,（Clinical Manifestations）,感染（Susceptibility to Infection）,是CRF病人的主要死亡原因之一；,免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；,致病微生物毒力增强；,常见的感染部位：呼吸系统,泌尿系统,皮肤,临床表现（Clinical Manifestations）感,13,临床表现,（Clinical Manifestations）,代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）,是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；,代谢性酸中毒产生的主要原因：,GFR，酸性代谢产物潴留,肾小管泌氢功能受损,肾小管泌氨能力降低,临床表现（Clinical Manifestations）,14,临床表现,（Clinical Manifestations）,水、电解质平衡失调,失水/水过多,失钠/钠潴留,高钾血症/低钾血症,低钙血症/高钙血症,高磷血症,高镁血症,铝蓄积,临床表现（Clinical Manifestations）,15,肾功能不全临床分期,分期,Scr Ccr,临床表现,（mol/L）（ml/min）,代偿期,133 50 常无症状,氮质血症期,445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显,尿毒症症状,肾衰竭期,445 2510 明显消化道症状、贫血、,（尿毒症早期）,代谢性酸中毒,肾衰竭终末期,800 10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化系统,（尿毒症晚期）,症状、电解质和酸碱平衡紊乱,肾功能不全临床分期 分期,16,实验室检查,（Lab Examination）,血常规检查,尿液检查,肾功能检查,血生化检查,实验室检查（Lab Examination）血常规检查,17,诊断（Diagnosis）,有可引起慢性肾衰竭的疾病,原发性肾脏疾病（Primary）,继发性肾脏疾病（Secondary）,双肾缩小（纵径8.5cm）,中、重度贫血,低钙高磷血症,血PTH升高,诊断（Diagnosis）有可引起慢性肾衰竭的疾病,18,慢性肾衰竭恶化的可逆因素,原发病未得到有效控制或加重,血容量不足,感染,肾毒性药物,尿路梗阻,心力衰竭或严重心律失常,急性应急状态,血压波动,其他：严重贫血、电解质紊乱等,慢性肾衰竭恶化的可逆因素原发病未得到有效控制或加重,19,鉴别诊断(Differential Diagnosis),CRF常存在多系统损害的临床表现,和体征，应与相应的系统疾病鉴别。,鉴别诊断(Differential Diagnosis),20,治疗（Treatment）,早、中期CRF的治疗,病因和加重因素的治疗,营养疗法,并发症治疗,胃肠道透析,终末期肾衰竭（ESRD）的治疗,透析 腹膜透析和血液透析,肾移植,治疗（Treatment）早、中期CRF的治疗,21,营养治疗(Nutrition Therapy),保证足够的能量摄入,（126147kj/d）,低蛋白饮食,（Low Protein Diet，LPD）,LPD加必需氨基酸,（Essential Amino Acid，EAA）,LPD加-酮酸,（-Katoacid，-KA）,维生素,营养治疗(Nutrition Therapy)保证足够的能,22,心血管并发症的治疗,高血压,靶目标：,130/8085mmHg,125/75mmHg（尿蛋白1g/d）,理想的降压药物：,对肾脏毒副作用小,对左室肥大有恢复或抑制作用,对肾功恶化有延缓作用,心血管并发症的治疗 高血压,23,慢性肾衰竭常用降压药,利尿剂,ACEI,ARB,CCB,-Blockers,-Blockers,血管扩张剂,慢性肾衰竭常用降压药利尿剂,24,心力衰竭的治疗,限制水、钠摄入,利尿剂的使用,使用血管扩张剂,洋地黄类药物的使用,血液净化疗法,纠正电解质和酸硷失衡,纠正贫血,心力衰竭的治疗限制水、钠摄入,25,肾性贫血的治疗,重组人促红细胞生成素（rHuEPO）,铁剂,叶酸,肾性贫血的治疗重组人促红细胞生成素（rHuEPO）,26,肾性骨病的治疗,控制钙、磷代谢失调,维生素D治疗,甲状旁腺次全切除术,肾性骨病的治疗 控制钙、磷代谢失调,27,水、电解质及酸碱失衡的纠正,水、钠失衡的纠正,高血钾的纠正,代谢性酸中毒的纠正,水、电解质及酸碱失衡的纠正 水、钠失衡的纠正,28,控制感染,胃肠道透析,中医中药治疗,控制感染,29,血液净化疗法（Blood Purification）,血液透析,（Hemodialysis，HD）,腹膜透析,（Peritoneal Dialysis，PD）,血液净化疗法（Blood Purification）血液透,30,肾移植（Renal Transplantation）,同种肾移植（Allograft),ABO配型,HLA配型,长期使用免疫抑制剂,成功肾移植可恢复肾脏全部功能,是目前治疗ESRD最有效的方法,肾移植（Renal Transplantation）同种肾,31,