单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,2月份疾病查房,肾内科,1,ppt课件,2月份疾病查房 肾内科1ppt课件,病例简介：,患者姓名：蒋金凤,性别： 女,年龄：76岁,床号：24,住院号,：521577,入院时间：2015-1-28,诊断：1.缺铁性贫血 多发性骨髓瘤待排 2.高血压病2级 高血压性心脏病 3.慢性肾脏病,简要病情：患者肾功能不全6年，一周前出现头昏不适，反复发作，拟“慢性肾病”收住入院。入院化验HGB:82g/l，ALb:34.1g/L,K:5.53mmol/l,Cr:723umol/l,PH:7.34,PO2:116mmHg，予纠酸、排钾、降压、护肾排毒、纠正贫血对症治疗，2-5化验HGB:75g/l，Cr:760umol/l,K:4.32mmol/l,患者已达透析指征，于2-11在局麻下行腹膜透析置管术，经过顺利，术后予腹膜透析，继续予纠正贫血、降压对症治疗，恢复良好。2-16化验K：2.27mmol/l，医嘱与氯化钾溶液稀释后口服。2-17患者自觉头痛、头昏、恶心，呕吐白色液体，医嘱予胃复安肌肉注射，症状未缓解，颅脑平扫示：右枕叶大血肿破入脑室。医嘱予心电监护、吸氧、降温、止血、护胃、降压利尿、营养对症治疗。2-18患者排尿困难予留置导尿，尿色黄，腹透予IPD，并予氯化钾加入腹透液中。2-25颅脑平扫示：右枕叶血肿，右颞部硬膜下少量积血及少量蛛血，脑室积血吸收，枕叶血肿略吸收变淡。,2,ppt课件,病例简介：患者姓名：蒋金凤 性别,xjj,脑出血,3,ppt课件,xjj脑出血 3ppt课件,大脑的结构,大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑,4,ppt课件,大脑的结构大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小,大脑分叶的名称,大脑分四叶 ：,额叶,枕叶,顶叶,颞叶,5,ppt课件,大脑分叶的名称大脑分四叶 ： 5ppt课件,概念,脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。,6,ppt课件,概念 6ppt课件,病因,(1),高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。,(2),颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。,(3),脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血,(4),其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,(5),此外 ，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。,7,ppt课件,病因(1) 高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多,糖尿病,高血脂,冠心病,吸烟,肥胖,活动少,脑动脉硬化、,高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压,脑组织,缺血、,缺氧、,坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,8,ppt课件,糖尿病脑动脉硬化、血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压用力、,发病机制,脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。,高血压,脑内动脉硬化,微动脉瘤,破裂出血（血压剧烈波动）,血压进一步升高,血管痉挛,坏死、破裂（缺血缺氧）,高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。,9,ppt课件,发病机制脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上,临床特点,多见于,50,岁以上有高血压病史者；,体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；,起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；,血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢,体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,临床表现,10,ppt课件,临床特点临床表现10ppt课件,不同出血部位,的临床表现,基底节区出血,脑桥出血,小脑出血,脑室出血,脑叶出血,11,ppt课件,不同出血部位的临床表现基底节区出血11ppt课件,基底节区（内囊）出血,壳核出血量, 30ml,或丘脑数毫升出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,轻型,双眼球不能向病灶对侧同向凝视,失语,系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,12,ppt课件,基底节区（内囊）出血临床表现12ppt课件,基底节区（内囊）出血,壳核出血达,30-160ml,或丘脑较大量出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,重型,高热、昏迷、瞳孔改变,呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,13,ppt课件,基底节区（内囊）出血临床表现13ppt课件,脑桥出血,脑干出血最常见部位。,立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐,咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性,呼吸衰竭、四肢瘫痪。,多于,48,小时内死亡。,临床表现,14,ppt课件,脑桥出血临床表现14ppt课件,小脑出血,轻者,眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。,重者,发病时或发病后,12,24,小时内出现颅,内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而,死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,15,ppt课件,小脑出血临床表现15ppt课件,脑室出血,轻者,头痛、呕吐、脑膜刺激,征，多无意识障碍及局灶症状。,重者,立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩,小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性,瘫痪而迅速死亡。,临床表现,16,ppt课件,脑室出血临床表现16ppt课件,脑叶出血,顶叶出血最常见。,头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出,血破入珠网膜下腔）。,偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症,状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,17,ppt课件,脑叶出血临床表现17ppt课件,几个重要的概念,1,、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环境的感知能力及反应能力。,清醒（清楚）,嗜睡,昏睡,昏迷,模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。,18,ppt课件,几个重要的概念1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环,几个重要概念：,一,.,意识：,1.,清醒,2.,嗜睡,3.,昏睡,4.,浅昏迷,5.,深昏迷,能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。,熟睡状态，较重的痛觉或较响言语刺激方可唤醒，能做简单的对答，自发性言语很少，当外界停止刺激后立即进入熟睡。,对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，不能执行命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射迟钝。,自发性动作消失，对任何刺激均无反应，生理、病理反射消失,。,19,ppt课件,几个重要概念：一.意识：能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检查，,Glasgow,评分,对脑部,急性,损伤所致的神志障碍进行的评估。,可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评估标准,对慢性脑损伤的不能采取,GCS,评分标准,20,ppt课件,Glasgow 评分对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评估。,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),21,ppt课件,格拉斯哥昏迷评分(GCS)21ppt课件,肌力的分级？,0,级 完全瘫痪、肌力完全丧,1,级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动,2,级 肢体可移动位置，但不能抬高,3,级 可抬起肢体但不能抵抗外力,4,级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱,5,级 肌力正常,22,ppt课件,肌力的分级？ 0级 完全瘫痪、肌力完全丧22ppt课件,保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。,外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意,小脑出血,10ml,直径,3,厘米，血肿 大于,20,毫升紧急手术,基底节出血,30ml,脑叶出血,50ml ,脑室出血,治疗,23,ppt课件,治疗23ppt课件,注意事项：1、 血压的调控,2、脱水药物的应用,3、止血药的应用,4、脑代谢药物的应用,5,、 高度重视不稳定型脑出血,（超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态）,24,ppt课件,注意事项：1、 血压的调控24ppt课件,护理过程中的要点：,常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。,平衡要点：水、电解质、酸碱、营养,25,ppt课件,护理过程中的要点：常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道,控制脑水肿,脑水肿,（脑细胞水肿）：一般第三天（,48,小时以后）进入高峰期，,710,天为顶峰，,14,天左右逐渐消退，可持续到,3,周,药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）,26,ppt课件,控制脑水肿脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进,甘露醇的脱水作用,渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约,2030,分钟起效，（每,8g,甘露醇可脱水,100ml,）。持续,46,小时。,710,天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。,在静滴甘露醇后必须,连续观测尿量,27,ppt课件,甘露醇的脱水作用渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅,2.,控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注意什么？,使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在,15-30,分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。,注意观察尿量，定期检查肾功能。肾功能不好的患者慎用。,?,28,ppt课件,2.控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要,脱水药的使用,1,、方法正确。（,9,号以上针头快速滴入）,2,、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）,3,、记录出入量，保持病人水电解质平衡。,4、观察滴注甘露醇引起的不良反应,。,29,ppt课件,脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）29ppt,甘露醇的不良反应,1,、静脉炎,2,、肾功能损害,3,、电解质紊乱,4,、容量改变引起心衰,5,、过敏性荨麻疹、休克等,30,ppt课件,甘露醇的不良反应1、静脉炎30ppt课件,控制高血压,保持适当的血压高可保证足够的脑灌注,180/105mmHg,以下可,酌情,不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。,血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。,31,ppt课件,控制高血压保持适当的血压高可保证足够的脑灌注31ppt课件,控制脑出血，应用止血药物,目前意见不一，但多数常规应用,6-,氨基己,酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药,32,ppt课件,控制脑出血，应用止血药物目前意见不一，但多数常规应用6-氨基,并发症的防治：,感染：肺部、泌尿系感染,应激性溃疡,压疮,深静脉血栓，栓塞风险,33,ppt课件,并发症的防治：感染：肺部、泌尿系感染33ppt课件,护理评估,34,ppt课件,护理评估34ppt课件,护理评估,病史,高危因素、诱因、局灶和全脑症状、,CT,所见,身体评估,肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。,辅助检查,头颅,CT,或,MRI,35,ppt课件,护理评估35ppt课件,护理问题,P1 脑组织灌注改变：与脑出血有关。,P,2,体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。,P3 水电解质紊乱：与营养失调、腹膜透析、尿毒症有关。,P,4,营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。,P5 舒适度改变：与头昏头痛有关,P6 活动无耐力：与长期卧床休息、电解质紊乱、营养失调有关。,P7 生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关,P8 焦虑,P9 有拔管的危险,P10有窒息的危险,P11有皮肤受损的危险,潜在并发症,1.脑疝 2.应激性溃疡 3.感染 4.栓塞,36,ppt课件,护理问题 P1 脑组织灌注改变：与脑出血有关。36ppt课件,护理措施,37,ppt课件,护理措施37ppt课件,1、急性期严格卧床休息,2-3,周,抬高床头,15-30,度,以减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺激，各项治疗护理集中进行。,2、给氧，保持呼吸道通畅。,3、建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在,1530,分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。,4、密切观察病人意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。,5、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。,38,ppt课件,1、急性期严格卧床休息2-3周,抬高床头15-30度,以减轻,6、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化 饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。,7、选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。,一般每天测量体温,4,次，高热时每,4,小时测量,1,次。,8、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生,等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护 理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压 疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。,9、安全护理：预防跌倒、坠床、拔管等。,39,ppt课件,6、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化 饮食，按时按,瞳孔的观察,：,瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为,2-5mm,，调节反射两侧相等。,双侧瞳孔不等大，提示脑疝的形成。,40,ppt课件,瞳孔的观察： 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大,颅内压（,ICP,）,指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。,颅内容物包括脑组织、脑脊液（,CSF,）和血液。成人正常值,0.82.0kPa,（,80200mmH2O,）,儿童：,0.51.0kPa,（,50100mmH2O,）,41,ppt课件,颅内压（ICP）指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。41ppt,颅内压的观察要点,颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征。,其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、复视等。,颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高、脉搏及呼吸减慢。,对脑出血患者进行监测的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判断颅内压有无增高。,42,ppt课件,颅内压的观察要点颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳,降低颅内压的方法,抬高床头,15-30,冬眠降温,脑室穿刺引流,激素和脱水利尿药应用,尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等,43,ppt课件,降低颅内压的方法抬高床头15-3043ppt课件,中枢性发热的护理,中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响。所以不产生降温的临床效果。但用物理降温效果较好，效果差者需及时采用冬眠低温疗法。,44,ppt课件,中枢性发热的护理 中枢性高热患者使用抗生素及解热药,应激性溃疡,1,、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐血试验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相应的防护处置措施。,2,、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜。,3,、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密切观察用药后反应。,4,、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创造安静舒适环境保证病人休息。,。,45,ppt课件,应激性溃疡1、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和,下肢静脉血栓形成,1,、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、 双侧肢体功能、腿围大小；凝血功能、血常规及相关生化指标。,2,、早期根据病情进行床上肢体被动功能锻炼，促进局部血液循环。,46,ppt课件,下肢静脉血栓形成1、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、,健康教育,避免诱因，保持情绪稳定,控制血压，减少危险因素,康复指导，肢体锻炼,遵医嘱按时服药，定期复查,47,ppt课件,健康教育避免诱因，保持情绪稳定47ppt课件,谢谢,48,ppt课件,谢谢48ppt课件,