,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,癌痛的处理,郑维锷,瑞安市人民医院肿瘤综合治疗中心,癌痛的分类及特点,1,2,3,4,疼痛评估,癌痛治疗,阿片类药物不良反响及处理,一、概论,生命体征,免除疼痛,是患者的根本权利,癌痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,癌痛的分类及处理方法,分类及范围,所占比例（,%,）,主要处理,肿瘤侵犯所致的疼痛,70-80,抗肿瘤、引流、止痛,肿瘤侵犯骨骼,肿瘤侵犯神经丛、脑膜,肿瘤侵犯内脏、软组织,抗肿瘤治疗所致的疼痛,10-20,镇痛、对症处理,术后疼痛,化疗后疼痛,与肿瘤相关的疼痛,8,镇痛、对症处理,与肿瘤或治疗无关的疼痛,8,镇痛,关节炎、风湿、痛风,流程,评估,滴定,缓释制剂维持,处理爆发痛,剂量调整,处理不良反响,二、癌痛的评估,新病人入院后护士、医生评估有无癌痛,还应包括：疼痛原因、部位、程度、性质、加重和减轻的相关因素、既往治疗的效果和不良反响,1数字分级法NRS,2面部表情疼痛评分量表法,1.,癌痛的程度,3主诉疼痛程度分级法VRS,1-3,分,4-6,分,7-10,分,定位明确,刺痛、锋利痛、酸痛、压痛等,感觉模糊、定位不明确,绞痛、胀痛、钝痛、牵拉,痛、痉挛痛等,感觉神经系统损伤，疼痛高,敏、异常疼痛,烧灼样痛、电击样痛、刀割,样痛、束带样痛、放射痛等,2.,癌痛的性质,3.,癌痛治疗史,了解既往镇痛药种类、药物剂型、给药途径、用药间隔、镇痛治疗效果及不良反响等,三、癌痛治疗,癌痛治疗的原那么：,口服为主,2.按阶梯给药，弱化二阶梯,3.按时给药,4.个体化治疗 评估肝肾功能、根底疾病、全身状况等,5.注意具体细节 全面评估、动态随访、心理、经济、家庭和社会支持等,三、癌痛治疗,WHO,三阶梯止痛治疗：,非甾体类抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等,弱阿片类：可待因、曲马多,强阿片类：吗啡、哌替啶、芬太尼、羟考酮,弱化二阶梯药物的趋势：,四、癌痛临床处理,疼痛处理：止痛药物、疼痛护理、非药物处理及其他相关处理,入院患者首次全面疼痛评估,8h内完成并记录,轻度疼痛,NRS,评分,1-3,分,中度疼痛,NRS,评分,4-6,分,重度疼痛,NRS,评分,7-10,分,定时疼痛评估，,每周至少,1,次，,记录于病程,根据阿片未耐受和耐受,滴定,，并记录于病程,出现爆发痛,按照爆发痛处理,病情稳定者，记录患者疼痛相关情况，如服用药物，NRS评分,有无便秘、恶心、呕吐等不良反响,癌痛处理的流程图,FDA,定义阿片类药物耐受：已按时服用阿片类药物,至少,1,周以上,，,每日总量至少为：口服吗啡,60mg,，羟考酮,30mg,，氢吗啡酮,8mg,，羟吗啡酮,25mg,，,或其他等效药物,意义：,1.,为滴定提供依据；,2.,未耐受患者不宜直接用芬太尼、美施康定等缓释制剂。,.,1.,关于阿片类药物耐受的解释,排除肿瘤急症相关的疼痛,如骨折、脑转移、感染、内脏穿孔,滴定目的：,迅速进行疼痛控制,确定药物的治疗窗,防止高药物浓度的副作用,确保不同药物及剂型转换的平稳过渡,全程掌握剂型疼痛的解救量,2.,阿片类药物剂量滴定,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗,对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者,已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量,由于之前长期的用药缺乏，需要高强度的快速干预的患者,哪些病人需要滴定？,疼痛评分,4,或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,口服,（镇痛作用,60,分钟达峰）,由医护人员进行静脉推注,（镇痛作用时间,15,分钟达峰）,或患者自控疼痛,静脉,给予,25mg,硫酸吗啡,或等效药物,口服,515mg,短效吗啡,或等效药物,给药,60,分钟后,再,评估疗效和不良反应,给药,15,分钟后,再评估疗效和,反应不良,如阿片耐受患者,计算前,24,小时所需药物总量,，,给予总量的,10%20%,如阿片耐受患者,计算前,24,小时所需药物总量，,转化为等效的静脉,给予,总量的,10%20%,使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程,口服给药,60,分钟后,再评估疗效和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,剂量增加,50%100%,重复相同剂量,最初,24,小时按照,当前有效剂量,按需给药,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程,静脉给药,15,分钟后,再评估疗效和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,剂量增加,50%100%,重复相同剂量,最初,24,小时按照,当前有效剂量,按需给药,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程,滴定后到达疼痛控制目标，转换前24小时阿片药物剂量为缓释剂型。,如,24h,滴定即释吗啡片,60mg,口服：非口服方式给药,=,3:1,美施康定：奥施康定,=,1.52:1,美施康定：奥施康定：芬太尼贴剂,=,30,mg Q12h,：,20,mg Q12h:,4.2,mg Q72h,3.,动态评估,询问前一天疼痛情况：24h内最痛几分？平时疼痛几分？目前疼痛几分？爆发痛几次？,询问患者药物使用情况：是否按时吃药？,询问不良反响：恶心、呕吐？便秘？排尿困难？嗜睡？,体检：嗜睡病人检查瞳孔大小，考虑阿片药物中毒检测血压、呼吸、血氧饱和度等,癌性爆发痛概念：已经相对稳定的持续恰当控制的根底上，疼痛患者短暂疼痛强度增强的感受。,疼痛,NRS,评分大于或等于,4,分,口服吗啡即释片，,1,小时后评估,皮下或静脉吗啡针，,15-30,分钟评估,解救药物：短效阿片类，,24h,使用吗啡剂量,的,10%-20%,。,4.,爆发痛处理,5.,维持治疗期药物调整,疼痛评分,1-3,分，剂量调整,0-25%,。,疼痛评分,4-6,分，剂量调整,25%-50%,。,疼痛评分,7-10,分，剂量调整,50%-100%,。,6.,控制目标,三个3原那么,NRS3分,爆发痛3次,24小时内需要解救药物3次,无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,附：阿片类药物的不良反响及处理,便秘：一旦发生，不会耐受，,87%,患者需要使用缓泻剂，重在预防，如乳果,糖、麻仁软胶囊、番泻叶，维持足够液体吸收及膳食纤维摄入。,恶心和呕吐：恶心发生率,30-40%,，呕吐稍少，一般发生于用药初期，,4-7,日,因耐受性的产生而缓解。药物：甲氧氯普胺，可联合托烷司琼及地塞米松。,瘙痒：发生率,1%,，局部使用润肤剂，全身用药可选用抗组胺药物，如苯海,拉明、异丙嗪；,眩晕：发生率约,6%,，多发生于用药初期，轻度自行缓解，中重度予以地西,泮，可配合抗组胺药。,呼吸抑制：最严重，口服吗啡发生率,0.7%,，芬太尼头皮贴剂,2.3%,，静脉使,用吗啡可高达,4.5%,。,呼吸抑制三联征：呼吸次数小于,8,次,/min,；针尖样瞳孔；昏迷。,解救：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮。,附：常见的误区及宣教,1.长期用阿片类镇痛药会成瘾？,A：可能性极小。药物依赖性分躯体依赖性和精神依赖性，精神依赖性即成瘾。,成瘾与剂型、给药剂量、给药途径有关，慢性癌痛多采用药物控释、缓释制剂，,口服或透皮给药，按时用药，防止了静脉注射时类似的血药浓度的突然升高，使血,液中的药物一定程度保持恒定。这种标准化用药躲避了成瘾的风险。,2.止痛治疗能使疼痛局部缓解即可？,A：至少到达无痛睡眠，理想的状态：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。,3.哌替啶注射较口服药物效果好？,A：哌替啶止痛为吗啡1/10，不良反响明显,4.用短效阿片类是治疗癌痛理想药物？,A：短效阿片类作用时间3-6h，容易引起快速耐药，易导致爆发痛。,Thank You!,