,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,房颤的抗凝治疗,房颤的抗凝治疗,1,房颤抗凝治疗的必要性,房颤是缺血性卒中的重要的独立危险因素，房颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍，由非瓣膜性房颤引起的缺血性卒中占15%-20%，由于老年人房颤患病率增加，使房颤脑卒中成为老年人发生脑卒中的一个重要原因，因此对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的发生尤为重要。在Framingham的研究中，由房颤导致脑卒中的危险在5059岁人群为1.5%，,60-69岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%. 同时抗凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质量的关键，所以对于房颤患者，特别是老年、具有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义,。,房颤抗凝治疗的必要性 房颤是缺血性卒中的重要的独立危险,2,房颤患者卒中危险因素分层,除非患者为孤立性房颤，或存在禁忌症，所有房颤患者，包括阵发性、持续性、永久性房颤，均应进行抗凝治疗。选择房颤患者抗凝治疗方案之前应进行房颤患者,卒中危险因素分层,。目前通常采用2006年美国心脏病学院、美国心脏病协会、欧洲心脏病学会（AHA/ACC/ESC)心房颤动治疗指南提出的危险分层方法。分为低危（弱危）、中危、高危3个等级。,低危,：女性、年龄65-74岁、冠状动脉疾病和甲状腺功能亢进；,中危,：年龄75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、左室射血分数0.35；,高危,：既往卒中史、短暂脑缺血史、栓塞疾病史、二尖瓣狭窄、换瓣术后。,房颤患者卒中危险因素分层 除非患者为孤立性房颤，或存在禁忌,3,同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍）卒中风险评分表，其中评分方法是存在心衰、高血压、年龄75岁、糖尿病等危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。,CHADS2积分越高中风发生率越高，但只有少数患者积分非常高5，不到7%的患者积分为0（即低危）（表8）。,同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭，高,4,表8 - CHADS2中风危险评分,表8 - CHADS2中风危险评分,5,研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只需服阿司匹林（81-325mg/d；当只具有1项中危因素，即CHADS2评分1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分2时则推荐使用华法林。,研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只需服阿司匹,6,房颤的类型与中风的风险,房颤分为阵发性、持续性和永久性3类，即所谓的3P分类法，阵发性房颤持续时间短（通常小于2-7d），可以自行停止或药物终止，持续性房颤的持续时间则长于2-7d，药物不能终止，通常只能靠电复律，如果无法复律就成为永久性房颤.,近来国外提出将首发房颤归为第四类，还有一类特殊类型，称为孤立性房颤，指没有明确病因和器质性心脏病证据的房颤。对于年龄偏低的孤立性房颤患者因其卒中危险性极低，不需要抗凝治疗，而老年孤立性房颤卒中发生率明显升高，应当进行抗凝治疗，可选用阿司匹林325mg/d。,房颤的类型与中风的风险房颤分为阵发性、持续性和永久性3类，即,7,新近发生卒中患者的抗凝治疗,新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时间还没有定论。有学者建议对于轻中度卒中，如果CT证实没有出血，可以在卒中2448小时开始抗凝治疗；对于大面积栓塞，对应在卒中发生7d后排除了延迟性出血后开始抗凝治疗。,新近发生卒中患者的抗凝治疗新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想,8,抗凝治疗过程中颅内出血的危险,我们重点讨论颅内出血（ICH）这种出血并发症，总的来说，在抗凝剂和对照组或安慰剂组的随机对比临床试验中ICH的发生率确实是比较低的（表5）。然而在SPAF II研究中发现ICH的发生率较高，在385例大于75岁的老年患者中7例发生ICH，年发生率为1.8%，而阿司匹林对照组为0.8%。相比之下，在一级预防试验中大于75岁的老年患者的ICH年发生率仅为0.3%。,抗凝治疗过程中颅内出血的危险我们重点讨论颅内出血（ICH）,9,在这些研究中，抗凝治疗是非常安全的，特别INR靶目标.3.0时。在所有的研究中，同对照组相比，剂量调整华法令治疗的患者的主要出血事件均没有明显增加（表5）。最早的5个一级预防试验汇总分析结果报告，对照组每年主要出血事件发生率为1.0%，华法令治疗组为1.3%。其中，颅内出血（ICH）年发生率在对照组为0.1%，华法令治疗组为0.3% 。,在这些研究中，抗凝治疗是非常安全的，特别INR靶目标.3.,10,VKA联合阿司匹林治疗降低冠心病的危险,大约有三分之一的房颤患者同时伴有冠心病。这些患者在面临中风危险的同时，也面对着相当高的冠脉事件的危险。对于这类患者接受抗凝治疗预防中风，是否应该加用阿司匹林更好地预防冠脉事件？目前尚无随机试验对房颤合并冠心病患者应用VKA治疗（INR2.0-3.0）或VKAs（INR2.0-3.0）联合每日阿司匹林治疗进行比较。,VKA联合阿司匹林治疗降低冠心病的危险大约有三分之一的房颤,11,抗凝的最佳强度,房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒中，而最小程度地增加主要出血事件的风险，尤其是ICH。既然随机研究已成功采用2.0-3.0的INR，此靶目标范围看起来是较合适的标准。,抗凝的最佳强度房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒中，,12,慢性房颤抗凝剂及抗血小板制剂的选择,对于持续性房颤（指房颤持续发作，包括一些分类中的永久性房颤）或阵发性（间歇性）房颤患者，具有中风高危因素（包括既往有过缺血性脑卒中病史，TIA，或体循环栓塞，年龄75岁，中度或重度左室收缩功能不全和/或充血性心力衰竭，高血压病史，或糖尿病），我们建议口服一种VKA抗凝治疗，如华法令（INR靶目标2.5，范围2.0-3.0）。,慢性房颤抗凝剂及抗血小板制剂的选择对于持续性房颤（指房颤持,13,2. 对于阵发性或持续性房颤患者，年龄在65-75岁的，无其他中风危险因素，我们建议抗血栓治疗。这组患者具有中度中风危险，可以选择口服一种VKA抗凝，如华法令（INR靶目标2.5，范围2.0-3.0）.,3. 对于阵发性或持续性房颤患者，年龄65岁，无其他中风危险因素，我们建议口服阿斯匹林325mg/d,。,2. 对于阵发性或持续性房颤患者，年龄在65-75岁的，无其,14,抗凝治疗的禁忌证,抗凝治疗可以引起出血等严重的合并症，对于接受抗凝治疗的患者需首先明确其是否有抗凝禁忌证。几项大规模临床研究所提出的禁忌症包括以下几个方面：痴呆；慢性肾功能衰竭；,贫血,；两次基础凝血酶元时间测定均较对照延长2s以上；治疗后收缩压160mmHg(21.3kPa=7.5mmHg)和/或舒张压高于100mmHg；严重慢性酒精依赖且转氨酶高于正常上限值3倍；便潜血阳性的隐匿性出血；颅内出血病史；6个月内有胃肠道及泌尿生殖系统出血；已往华法林治疗中有严重出血；易出现头部外伤；需用非甾体类抗炎药物及治疗依从性差等。,抗凝治疗的禁忌证,15,出血常见因素及预防,1.高龄是出血并发症重要因素。研究证实年龄在65-75岁房颤患者出血发生率明显升高，其中严重出血者比年龄低于65岁者增高1.3-3.2倍。,出血常见因素及预防,16,2.抗凝强度为出血并发症的另一重要因素，Fine发现抗凝强度是比年龄更强的出血预测指标。近10年来抗凝治疗出血并发症减少的重要原因之一就是抗凝强度的降低，已由过去的3.0-4.5INR降低到目前的2.0-3.0INR。老年房颤患者如抗凝强度低于3.0INR，并且血压得到很好控制，则颅内出血的危险性并不增加。,2.抗凝强度为出血并发症的另一重要因素，Fine,17,3.抗凝治疗的时间也可影响出血的发生率。在华法林治疗最初几个月，出血危险性增加5-10倍，3-6个月后出血发生率相对平稳。此种情况可能与抗凝过度，肝素诱导抗凝或存在未能明确诊断的胃肠道，泌尿生殖系统出血有关。应当避免治疗开始时的负荷量法，老年人对华法林较敏感，对负荷量的华法林可能产生过度反应，因此在治疗开始时其剂量应偏低。,3.抗凝治疗的时间也可影响出血的发生率。在华法林,18,4.药物之间的相互作用亦可增加出血的危险性。常见可增强抗凝药物效价的药物有胺碘酮、雄激素类、西咪替丁、戒酒硫、红霉素、甲状腺素、甲硝唑；降低抗凝药物效价的药物有抗甲抗腺药物，巴比妥类、苯乙哌啶酮、利福平等。在抗凝治疗过程中应尽量避免与这些药物同时使用。必须使用时应适当调整剂量并注意观察药物反应。,4.药物之间的相互作用亦可增加出血的危险性。常见,19,华法林的用法,华法林的起始剂量为2.5-3.0mg/d，起效时间2-4天，5-7天达治疗高峰，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续两次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次，华法林剂量每次增减幅度一般在1.5mg/d以内，剂量调整后需要重新监测INR。,华法林的用法华法林的起始剂量为2.5-3.0mg/d，起效时,20,若连续测定的INR值波动较大时，最好还是维持原有华法林剂量，并应努力寻找INR波动的原因，其中可能的原因包括：实验室误差，未按医嘱服药，临时应用与华法林有相互作用的药物，饮食中维生素K的摄入量有较多波动或健康状况改变等，无上述原因的可适时调整华法林的剂量，需根据INR值偏离目标范围的程度以及患者既往对华法林调整的反应而进行个体化调整。,若连续测定的INR值波动较大时，最好还是维持原有华法林剂量，,21,综上所述，房颤患者具有较高的血栓栓塞发生风险，通过应用华法林有效地抗栓治疗能够明显的降低血栓栓塞，尤其是脑卒中的发生，但是使用华法林期间应严格定期监测，以保证治疗的有效性与安全性。,综上所述，房颤患者具有较高的血栓栓塞发生风险，通过应用华法林,22,谢谢！,谢谢！,23,