单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目录,护理技术(上册）,供中职护理、助产等专业使用,11/19/2024,1,护理技术(上册）供中职护理、助产等专业使用9/20/2023,第1节 病情观察及危重病人的支持性护理,11/19/2024,2,第1节 病情观察及危重病人的支持性护理 9/20/2023,抢救工作的组织管理及抢救设备,2,病情观察的内容,1,目录,请,点,击,按,钮,进,入,复习题,学习目标,3,危重病人的支持性护理,11/19/2024,3,抢救工作的组织管理及抢救设备2 病情观察的内容,学习目标,1简述危重病人病情观察的内容,2阐述瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察,3说出抢救工作的组织管理要求,4列出抢救室的设备,5阐述危重病人的支持性护理,11/19/2024,4,学习目标1简述危重病人病情观察的内容9/20/20234,案例,李先生，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音和喷射性呕吐。骶尾部潮红，大小便失禁。T38,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”。请问：该病人是危重病人吗？为什么？对该病人病情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备那些抢救设备？如何对危重病人进行支持性护理？,11/19/2024,5,案例李先生，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、,危重病人-凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人。,需要护理人员,给予特别的观察,及时的抢救,精心的护理。,病情观察-是护理危重病人的前提,抢救配合-是护理危重病人的关键,抢救工作的组织管理-是护理危重病人的必要保证,11/19/2024,6,危重病人-凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人。9/2,一、危重病人,的病情评估,（一)一般情况的观察,(二)生命体征的观察,(三)意识状态的观察,(,四)瞳孔的观察,（,六)治疗后反应的观察,（,五)心理状态,11/19/2024,7,一、危重病人（一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意,1,发育与体形,2,饮食与营养,3,面容与表情,4,体位,5,姿势与步态,6,睡眠,7,皮肤与粘膜,8,呕吐物,9,排泄物,（一)一般情况的观察,（二）,生命体征的观察,11/19/2024,8,1发育与体形 6睡眠（一)一般情况的观察（二）生命,1发育与体形,发育正常与否通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断,。,11/19/2024,9,1发育与体形发育正常与否通常以年龄、身高、体重、智力及第二,2.饮食与营养,应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。,11/19/2024,10,2.饮食与营养 应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食,3.面容与表情,如急性病容、慢性病容、病危面容等。,11/19/2024,11,3.面容与表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。9/20/,4体位,如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石症、肠绞痛、腹痛发作时，常双腿卷曲、辗转反侧。,11/19/2024,12,4体位 如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石症、肠绞痛、腹痛,5.姿势与步态,如高血压病人突然出现跛行，则提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。,11/19/2024,13,5.姿势与步态如高血压病人突然出现跛行，则提示有发生脑血管意,6.睡眠,注意观察睡眠的深度、时间，有无失眠、多梦和睡眠中易醒等现象。,11/19/2024,14,6.睡眠注意观察睡眠的深度、时间，有无失眠、多梦和睡眠中易醒,7,.皮肤,与粘膜,主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、黄疸和紫绀等情况。,11/19/2024,15,7.皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、,8呕吐物,呕吐-是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。,呕吐前常伴有恶心。,是一种防御反射。,但长期频繁呕吐,影响进食和营养物质的吸收，,引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。,剧烈呕吐可引起贲门撕裂,若呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。,观察：,次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。,11/19/2024,16,8呕吐物 呕吐-是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见,观察,：,(1)时间：,(2)方式：,(3)性状：,(4)量：,(5)颜色：,(6)气味：,(7)伴随症状：,妊娠呕吐常发生在清晨；,幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。,中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。,消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后症状减轻。,一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者。,幽门梗阻时，常为宿食。,高位小肠梗阻者，常伴胆汁。,急性大出血时，呈鲜红色；,陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈咖啡色；,胆汁反流入胃,呈黄绿色；,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长时，呈暗灰色。,普通呕吐物呈酸味；,胃内出血者呈碱味；,含有大量胆汁时呈苦味；,幽门梗阻的病人，呈腐臭味；,肠梗阻时呈粪臭味；,有机磷农药中毒者呕吐物常带有大蒜味。,呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压等。,呕吐物超过胃容量，应考虑有幽门梗阻或其他异常情况。,11/19/2024,17,观察：(1)时间：(2)方式：(3)性状：(4)量：(5)颜,9排泄物,包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等，详见有关章节。,11/19/2024,18,9排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意观察其性状、量、色,(二)生命体征的观察,体温低于35以下，多见于休克及极度衰竭病人；,体温持续不升，是病情凶险的征兆。,体温突然升高，多见于急性感染；,体温过高(410以上)及持续高热，都提示病情严重。,主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况,呼吸频率多于40次分或少于8次分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。,血压是危重病人重要的病情参数。,若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。,体温：,呼吸：,脉搏和心率：,血压：,心率大于140次分或低于60次分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。,触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。,监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。,11/19/2024,19,(二)生命体征的观察体温低于35以下，多见于休克及极度衰,昏迷,（三）意识状态,嗜睡,意识模糊,昏睡,意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,11/19/2024,20,昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡 意识障碍-是,1.嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持,续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所,唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回,答问题，但反应迟钝，刺激去除后又,很快入睡。,11/19/2024,21,1.嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持9/20/2,2.意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、,语言不连贯，对时间、地点、人物,的定向力全部或部分障碍，可有错,觉、幻觉、谵妄或精神错乱。,11/19/2024,22,2.意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、9/20/,3.昏睡,病人处于熟睡状态，不易被唤,醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，,停止刺激后又进入熟睡状态。,11/19/2024,23,3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤9/20/20,4.昏迷,是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅,昏迷和深昏迷。,（1）,浅昏迷,：意识大部分丧失，无自主运动。,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射,存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或,潴留。,（2）,深昏迷,：意识完全丧失，对各种刺激无,反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消,失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能,维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失,禁或潴留。,11/19/2024,24,4.昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅,形状、大小和对称性,对光反应,（四)瞳孔,11/19/2024,25,形状、大小和对称性对光反应（四)瞳孔9/20/202325,1.形状、大小和对称性,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，,边缘整齐，在自然光线下直径约为,25mm,。,瞳孔散大,（直径5mm）,，常见于颠茄类,药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳,孔缩小,（直径2mm）,，常见于有机磷农,药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳,孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫,一侧动眼神经等。,11/19/2024,26,1.形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形,2.对光反应,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳,孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔,对光反应消失，常见于深度昏迷或濒,死期病人。,11/19/2024,27,2.对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳9/20/,（五）心理反应,对病人心理状态的观察应从病人对健,康的理解，对疾病的认识，处理和解决问,题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、,信念等方面来观察其语言和非语言行为、,思维能力、认知能力、情绪状态、感知情,况等是否处于正常。危重病人常会产生恐,惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,11/19/2024,28,（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健9,（六)治疗后反应的观察,1、特殊检查或治疗后的观察,2、药疗后的反应：,11/19/2024,29,（六)治疗后反应的观察 1、特殊检查或治疗后的观察9/20,二、抢救工作的组织管理及抢救设备（1）,（一）抢救工作的组织管理,1组成抢救小组,2立刻制定抢救方案,3制定抢救护理计划。,4配合医生做好记录。,5设专人随医生参加会诊和病例讨论。,6抢救小组要明确分工，互相配合。用品应合理放置。,7做好交接班工作。,11/19/2024,30,二、抢救工作的组织管理及抢救设备（1）（一）抢救工作的组,1.抢救室,2抢救床,以能升降的活动床为佳，另备木板一块。,3抢救车,内置下列物品：,(1)急救药品,(2)各种无菌物品,及无菌急救包：,(3)抢救器械：,（4)一般物品,二、抢救工作的组织管理及抢救设备（2）,11/19/2024,31,1.抢救室 二、抢救工作的组织管理及抢救设备（2）9/20,11/19/2024,32,9/20/202332,保持呼吸道通畅,2,补充营养和水分,3,三、危重病人支持性护理,密切观察病情变化,加强临床护理,4,保持各类导管通畅,6,心理护理,7,维持排泄功能,5,确保安全,8,11/19/2024,33,保持呼吸道通畅2 补充营养和水分 3三、危重病人支持性护理,1密切观察病情变化,密切观察危重病人的生命体征和其他变化，准确记录各项监测指标，及时发现异常情况，为准确有效的处理提供重要依据。如出现呼吸停止、心脏骤停等异常情况，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。,11/19/2024,34,1密切观察病情变化9/20/202334,2保持呼吸道通畅,应鼓励定时做深呼吸；,昏述病人头应偏向一侧，及时吸痰与清理呕吐物。,预防分泌物阻塞、坠积性肺炎、肺不张等并发症。,11/19/2024,35,2保持呼吸道通畅9/20/202335,3加强临床护理,（1)眼睛护理：眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林油纱布，以保护角膜。,（2)口腔护理：勤做口腔护理。促进食欲，预防并发症。,（3)皮肤护理：维持舒适，预防压疮。,（4)肢体被动运动：23次/d,尽早协助病人做肢体的被动运动并做按摩，以促进血液循环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓和足下垂的发生。,11/19/2024,36,3加强临床护理（1)眼睛护理