单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十讲 腹泻与便秘,第一节,腹泻,一、腹泻概述,1,、排便的正常生理范围,正常人每日排出粪便的平均重量为,150,200g,，含水量,60%-80%,。粪便成形、色呈褐黄、外附少量粘液，一般每日排便一次。,也有些正常人每日排便,2,3,次，或每,2,3,日一次，只要性状和总量正常，仍属正常生理范围。,2,、腹泻的概念,腹泻,是指排便次数明显超过平日习惯的频率（如,3,次,/,日）；排便量多，超过,200g,日；粪质稀薄或水样便，含水量超过,85%,，或含未消化食物或见脓血、粘液，气味酸臭等。,腹泻常伴有排便时腹痛、排便急迫感、里急后重、肛门灼痛、下坠不适、大便失禁等症状。,急性腹泻,发病急剧，病程在周之内。,慢性腹泻,病程在两个月以上或间歇期在周内的复发性腹泻。,3,、腹泻的影响,适度的腹泻是一种保护机制，通过腹泻可将体内的致病菌与毒素及时排出体外，减少对人体的毒害，避免带来更严重后果。,如果腹泻频繁并且持续时间较长，机体,不但丢失大量水分和营养物质，还会丧失大量的电解质,，,如钠、钾、钙及镁等。,如果丢失超过一定限度，就会,出现脱水、电解质紊乱，还可能出现酸碱中毒。,长期腹泻能,引起营养不良，维生素缺乏，贫血，降低身体的抵抗力等。,二、腹泻的发病机理,正常情况下，消化道的唾液腺、胃、肠、肝、胰会分泌,710,升的消化液，在消化过程中大多被吸收，排出去的大便只有,100200,毫升的水分,。,各种原因造成胃肠道,分泌、吸收、消化和运动等功能发生障碍或紊乱，,以致分泌量增加，吸收量减少和,(,或,),消化不完全，动力加速等，,导致粪便稀薄或含渗出液，大便含水量和总重量及次数增加而形成腹泻。,1,、分泌性腹泻,：,由于胃肠粘膜受到刺激分泌过多的液体，分泌量超过吸收能力所引起。,特点是,：,粪便量多,，,粪质,稀烂或水样便。,刺激肠粘膜分泌的因子可分为：,细菌的肠毒素,；,神经体液因子,，如血管活性肠肽；,免疫炎性介质，,如前列腺素、肿瘤坏死因子；,去污剂,，例如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加粘膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。各种,通便药,如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶等也属于此类。,2,、渗出性腹泻,：,由于肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、粘液、脓血渗出。,特点是：,左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便,，如有溃疡或糜烂，多,带有血液,。,小肠炎症往往无肉眼可见的脓血便。,腹泻和全身症状的严重程度取决于肠受损程度。,炎性渗出物可,增高肠内渗透压,；肠粘膜大面积损伤，可发生电解质、溶质和水的,吸收障碍,；粘膜炎症可,产生前列腺素，刺激分泌，增加肠动力,，均可引起腹泻。,3,、高渗性腹泻（渗透性腹泻）,：,是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收，,刺激肠运动而致腹泻,。,特点是 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物；肠腔内渗透压超过血浆渗透压；禁食或停药后腹泻停止。,在正常人，食糜经过十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，故空回肠内呈等渗状态，,如果空回肠内容物浓缩、高渗、又难消化和吸收，则由于渗透压差的关系，血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔，肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。,4,、动力性腹泻（肠蠕动增强性腹泻）,：,由于肠蠕动亢进加速，促使肠内食糜停留时间缩短，内容物过快通过肠腔，因而影响消化与吸收，发生腹泻。,动力性腹泻的特点：,粪便稀烂或水样，无渗出物。腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,。,如肠炎，胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。以致肠道的正常运动功能改变。,5,、吸收不良性腹泻,：,由于弥漫性肠粘膜损伤和功能改变，肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，,吸收不良性腹泻的特点,肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高。禁食可减轻腹泻。,腹泻病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅以其中某一因素为主而已。,三、,腹泻的发病原因,1,、感染,：,是引起腹泻的最常见原因,。,各种细菌、真菌、病毒、原虫及蠕虫类寄生虫等，经口腔进入消化道后在一定条件下均可引起腹泻。,(1),病原体未侵及肠粘膜,，吸附于粘膜表面产生肠毒素，,引起分泌性腹泻,。特点是肠道粘膜完整，粪便稀水样，镜检无白细胞。,(2),病原体吸附、侵入上皮细胞并侵犯粘膜固有层，但,不明显破坏粘膜,。,特点是粪便为水样，偶带粘液，,镜检可见少量白细胞。,(3),病原体侵入上皮细胞，并,破坏肠粘膜，形成损伤或溃疡,。,特点是粪便带脓血、粘液,、镜检可见大量白细胞、伴有腹痛、里急后重、便次明显增多。,2,胃肠道炎症和肿瘤,：,均可引起,急性或慢性渗出性腹泻,。特点是,粪便中附有渗出液、粘液及血，,排便次数增多，但粪便培养无致病菌生长。,3,小肠吸收不良引起腹泻。,如小肠大部分切除、血管硬化而缺血，使小肠粘膜受损或继发于消化酶缺乏，而引起吸收不良和腹泻。,4,脂肪消化吸收功能障碍：,胰腺疾病导致不能分解脂肪、各种原因所致的胆汁淤积，造成结合胆酸缺乏，中性脂肪的水解减少，影响脂肪的吸收，引起脂肪泻。特点是粪便呈淡黄或灰色，油腻糊样、气味恶臭。形成脂肪泻、乳糜泻等。,5,、,中毒：,如葡萄球菌外毒素引起的食物中毒、毒蕈中毒、河豚中毒、发芽马铃薯、白果、鱼胆、桐油等，化学物质中毒，如农药、有机磷、四氯化碳、砷、汞等重金属、酒精等。,6,神经体液系统功能失调：,引起肠道运动异常，因肠道蠕动亢进，粪便通过时间缩短，影响水分吸收，而造成动力性腹泻,。,7,变态反应,：对牛乳、鱼、虾、鸡蛋等过敏反应者，也可发生变态反应性腹泻。,8,内分泌紊乱：,内分泌紊乱性疾病，如甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能等，亦能引起腹泻。,9,、药源性腹泻,：,泻药如硫酸镁、巴豆，高渗性药、洋地黄类、拟胆碱能药、神经节阻滞剂、某些抗生素、抗酸剂、铁剂和某些降压或抗心律失常药，在服药期内引致腹泻。,10,、全身性疾病,：,胃肠道出血、过敏性紫癜、尿毒症、变态反应性肠炎、甲状腺功能亢进危象和肾上腺皮质危象、急性全身性感染如伤寒、副伤寒、肺炎、败血症、黑热病等,。,四、腹泻的特征与诊断,1,起病与病程：,夜安昼泻者,，多为功能性腹泻。,夜间使人觉醒而泻,多为器质性病变，,禁食后腹泻持续,，多为分泌性腹泻；,禁食后腹泻停止,，常是高渗性腹泻。,服饮牛乳诱发腹泻者,，多见于双糖酶缺乏。,有感冒症状，发生腹泻,，要考虑病毒性肠炎。,暴饮暴食或有腹部受凉,史常见于单纯性腹泻。,食共同食物的人短期内发生腹泻,考虑食物中毒,。,慢性起病、腹泻与便秘交替者,，多为肠结核、肠道易激综合征、糖尿病性植物神经病变和结直肠肿瘤。,2,粪便形态：,小肠疾病,，粪便多呈水样、泡沫状、量多，含有脂肪，一般无血。,结肠病变,，多带粘液、脓血。,感染性食物中毒，,粪便稀薄或如水样，无里急后重,急性菌痢,，急性腹泻先为水样，后为脓血便，一日多次至数十次，伴里急后重。,若脓血便伴有剧烈腹痛,则应考虑缺血性大肠炎，肠套叠等。,脓血便伴有贫血,则可能为右侧结肠恶性肿瘤、结肠息肉病、吸收不良等。,3,伴随症状,：,(1),伴腹痛：,小肠疾病腹痛位于脐周，结肠疾病位于中下腹，,直肠疾病位于小腹，肛门疾病位于肛管及肛门周围。,伴腹部包块,肿块质软有压痛多为炎症，质硬常为肿瘤。,伴有发热、恶心、呕吐、腹痛,应先考虑急性食物中毒性感染。,伴高热,常见菌痢、沙门菌属食物中毒性感染。,体重减轻和贫血,：,常见于吸收不良、甲状腺机能亢进，溃疡性大肠炎、克隆病及结直肠肿瘤。,五、腹泻的检查,1,腹部腹块,常提示为恶性肿瘤，腹腔内结核。,2,腹部压痛,常为腹腔炎症。,3,体重减轻、贫血,提示胃肠道恶性肿瘤、肠结核,、,吸收不良、甲亢等。,4,肛门直肠指诊：,触及坚硬不移动肿物，脓血染指套，常是晚期直肠癌。如有广泛的小结节，常是多发性息肉病。,5,观察粪便,形态、颜色、性质。注意有无脓血、血液、粘液、食物残渣等。,6,粪便致病菌培养,：,对明确诊断很有意义。如细菌性腹泻粪便培养后可发现致病菌。炎症性腹泻则培养不出致病菌，如溃疡性大肠炎等。,7,粪便镜检：,包括常规粪便镜检；碘液染色检查原虫包囊；苏丹染色检查脂肪；伊红美蓝染色观察白细胞形态。,粪便中白细胞较多，提示肠道粘膜被病原体侵犯，如痢疾杆菌。,不侵犯肠粘膜的肠道菌毒素所致的腹泻则粪便中无白细胞，如大肠杆菌。,发现嗜酸性粒细胞提示为过敏性肠炎。,镜检对阿米巴原虫、滴虫、结肠小袋纤毛虫、梨形鞭毛虫、钩虫、血吸虫等的诊断也有重要价值。,8,内窥镜检查：,对慢性腹泻。一般应将乙状结肠镜作为常规检查，必要时还应作纤维结肠镜检。内窥镜检查是诊断与鉴别诊断的重要手段，经内窥镜还可以进行活检和某些治疗。,9,X,线检查,：,包括腹部平片、上消化道和下消化道对比性观察，全消化道钡餐和钡剂灌肠造影摄片等。对显示消化道功能状态和发现器质性病变十分有益。,10,其他检查：,包括,B,型超声波、,CT,扫描、血清内分泌浓度测定、空肠活组织检查、吸收不良检查等。,六、治疗措施,肠道感染,引起的必需,抗感染,治疗,，以针对病原体的抗菌治疗最为有效。,高渗性腹泻,的的治疗原则是,停食或停用造成高渗的食物或药物等。,分泌性腹泻,易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应口服或静脉,补充液体，纠正脱水。,对症治疗,的药物包括,止泻药、解痉止痛剂、镇静药,等。应避免成瘾性药物，必要时也只能短暂使用。,七、饮食措施,1,、急性腹泻,：,急性水泻期,暂时禁食,，避免机械性及化学性刺激，使肠道完全休息，有利于病情早日恢复。,必要时由,静脉输液,，补充能量，维持水、电解质平衡，以防失水过多而脱水。,不需禁食者，发病初宜给,清淡流质饮食,，,如蛋白水、米汤、薄面汤等，以咸为主。,早期禁牛奶、蔗糖,等易产气的流质饮食。有些患者对牛奶不适应，服牛奶后常加重腹泻。,补充维生素,：注意复合维生素,B,和维生素,C,补充，如鲜桔汁、果汁、番茄汁、菜汤等。,排便次数减少，症状缓解后改为,低脂流质饮食,，再,改为,低脂少渣、细软易消化的,半流质软食，,少量多餐，以利于消化，以后逐渐,过渡到普食,。,可选择藕粉、面条、粥、馒头、烂米饭、瘦肉泥等。,禁酒，忌肥肉，,适当,限制,坚硬及含粗纤维多的蔬菜、生冷瓜果，油脂多的点心及冷饮,等。,2,、慢性腹泻：,食物富含蛋白质,如瘦肉、鸡、虾、鱼、豆制品等,。逐渐加量,。,如增加过快，反而加重胃肠道负担。,每天,脂肪,40g,左右,，过多不易消化，刺激胃肠蠕动加重腹泻。,注意烹调方法，以,蒸、煮等为主,，禁煎炸、爆炒,少渣饮食,可减少肠蠕动减轻腹泻，如面、粥、烂饭,可给予鲜果汁、番茄汁以,补充维生素,；,粗纤维多的食物能刺激肠蠕动，使腹泻加重，当腹泻次数多时最好暂时不吃或尽量少吃蔬菜和水果，,禁忌食物：,如粗粮、生冷瓜果、冷拌莱等，,含粗纤维多,的韭菜、芹菜、榨菜等；,坚硬不易消化,的肉类如火腿、香肠、腌肉等；,刺激性食物,如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉，,以及肥肉、油酥点心等,高脂肪食物,。,第二节 便 秘,一、便秘的概念,便秘是指排便困难，大便次数减少，每周少于,3,次，粪便干结。,每个人大便的次数和习惯有所不同，有的数天一次，若无其它不适仍属正常范围。,也有少数人几天不大便，大便并不干结，但排便很困难，这类病人，也应该属便秘患者。,所以,便秘主要是指大便困难。,便秘病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因。,二、排便的生理活动,食物经消化吸收后，残渣从小肠输送至结肠，再将大部分的水分与电解质吸收形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠。,通过消化道运动输送到直肠内的粪团膨胀产生机械性刺激，引起便意及排便反射，通过一系列的肌肉活动，将粪便排出体外。,若上述任一环节存在缺陷即可导致便秘,。,肌肉活动包括：,直肠平滑肌的推动性收缩；,腹肌、膈肌、盆腔肌收缩使腹压增高；,肛门内、外括约肌的松弛,三、便秘的机理,消化道自身病变可以引起便秘，其他系统病变也可以通过影响消化道的结构与